Domingueira Nº 019 - Setembro 2017

NOTAS PARA RETOMAR O DEBATE SOBRE NOVAS FONTES DE FINANCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS): POR UMA REFORMA TRIBUTÁRIA QUE SE CONTRAPONHA À EMENDA CONSTITUCIONAL (EC) 95/2016 PARA RESGATAR OS DIREITOS DE CIDADANIA, EM ESPECIAL O DIREITO À SAÚDE

Por Francisco R. Funcia

1. A volta do “Estado Mínimo” com retirada de direitos: o SUS nesse contexto

O debate em torno do processo de (sub)financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) está correndo um sério risco de ser capturado pelo “furacão pragmático que está varrendo o país”, com soluções para esse problema histórico, político e estrutural baseadas na máxima de que “os fins justificam os meios”.

A velocidade máxima com que a reforma trabalhista foi votada e com que a reforma da previdência está sendo negociada, assim como a retomada dos processos de privatização de ativos públicos e do avanço da redução estatal na Petrobrás, evidenciam uma agenda de governo em que a redução dos direitos de cidadania e a formatação de um “Estado Mínimo” tendem a se espalhar nas várias áreas de prestação de serviços à população, ao mesmo tempo em que se abrem oportunidades para que o capital se aproprie dos fundos públicos.

Nesse contexto, o objetivo deste artigo é proporcionar algumas referências para a retomada do debate sobre a necessidade de novas fontes de financiamento para o SUS. As primeiras perguntas que precisam ser feitas: todos os atores que estão participando do SUS neste momento histórico buscam “os mesmos fins”, a saber, a consolidação de um sistema de saúde definido pela Constituição-Cidadã de 1988 como sendo de acesso universal e gratuito, com integralidade, equidade e participação da comunidade (representada legalmente por meio das conferências de saúde e dos conselhos de saúde enquanto instâncias máximas de deliberação do SUS compostas pela representação dos usuários, trabalhadores e gestores/prestadores, cujo espaço de debate e deliberação, assim como o direito ao contraditório, deveria ser valorizado e respeitado)? E, derivada dessa pergunta, há o compromisso com a mudança do modelo de saúde voltado para a organização dos serviços a partir da priorização da atenção básica?

Partindo do pressuposto que as respostas às perguntas anteriores sejam afirmativas, os “meios” para se atingir” àqueles “fins” deveriam ser compatíveis com a visão de que saúde não é mercadoria, mas sim um dos direitos de cidadania (como afirma a Constituição, “a saúde é direito de todos e dever do Estado”), cuja política setorial deveria estar integrada com os objetivos da seguridade social e das demais políticas sociais, mediante fontes de financiamento adequadas em termos de valores e de natureza tributária, exclusiva, estável e fora do alcance das “desvinculações” realizadas faz muito tempo, decorrentes de uma política econômica que combinasse os objetivos de estabilidade monetária com aumento do emprego e da renda.

Porém, essas referências são totalmente contraditórias ao que está em curso atualmente na política brasileira: a antiga expressão “Estado Mínimo” voltou, mas em “nova roupagem” - foi substituída com bastante frequência desde meados de 2015 por afirmações do gênero “a Constituição não cabe no orçamento” pelos ministros de diferentes pastas, inclusive o da saúde, e também nos Estados, Distrito Federal e Municípios.

No caso do SUS, as propostas de soluções pragmáticas, em detrimento das programáticas, como o estabelecimento de parcerias público-privadas, os processos de terceirização dos serviços, as propostas de implementação de planos acessíveis de saúde, as propostas de estabelecimento de uma espécie de “menu” de procedimentos para atendimento público obrigatório, as propostas de flexibilização do uso dos recursos, a revisão da Política Nacional de Atenção Básica e da Assistência Farmacêutica, entre outras, tem crescido tanto a partir das iniciativas de alguns gestores para encontrar saídas concretas para o financiamento de curto prazo dos investimentos e custeio, como pelas decisões de outros para dar conta à estruturação de um novo modelo de atenção à saúde muito alinhado a essa nova realidade, cuja restrição orçamentária e financeira federal é a materialização desse “Estado Mínimo”.

Se nada for feito, esse quadro se agravará a partir de 2018, quando os recursos para o SUS ficarão congelados nos níveis de 2017 (ou seja, com a queda da despesa por habitante) até 2036 por força da EC 95/2016, o que representará também uma queda da aplicação federal em ASPS em relação ao PIB e em relação à receita corrente líquida nos próximos 20 anos.

2. A necessidade da inclusão da luta contra os efeitos negativos da EC 95/2016 na agenda de prioridades dos atores do SUS

Os antecedentes da aprovação da EC 95/2016 (PEC 241 e PEC 55) foram de intensa mobilização contrária à sua aprovação, com a integração do Conselho Nacional de Saúde com várias instituições, entidades e movimentos de defesa do SUS durante a tramitação dessas propostas na Câmara dos Deputados e no Senado. Após a demonstração da “força bruta” do governo junto à base aliada e a consequente aprovação e promulgação da EC 95/2016, não foi priorizada pelo conjunto desses atores a luta contra seus efeitos, especialmente em relação à redução dos recursos mínimos para a aplicação em ações e serviços públicos de saúde (ASPS), diante da possibilidade concreta de mobilização em torno da tese do impedimento constitucional de redução de recursos para a saúde pública.

Esta tese foi encampada pela Procuradoria Geral da República na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5595 que questionava os efeitos negativos da EC 86/2015 para o financiamento do SUS: a mudança da base de cálculo da aplicação mínima em ASPS para um percentual da receita corrente líquida (RCL), com escalonamento de 5 anos para se atingir 15% em 2020, partindo de 13,2% em 2016, representava concretamente uma redução de recursos na exata medida que em 2014 e 2015 as despesas empenhadas foram superiores a 14%; em outros termos, na mudança de regra da EC 29/2000 para a EC 86/2015 trazia pela primeira vez a possibilidade concreta de parâmetros mínimos de aplicação inferiores ao efetivamente aplicado nos anos anteriores. A Tabela 1 evidencia essa situação.

Tabela 1
Ministério da Saúde – Aplicação em Ações e Serviços Públicos de Saúde em 2016 comparado a 2014 e 2015 (em R$ a preços correntes, a preços constantes e per capita e como percentual da Receita Corrente Líquida)

Fonte: Funcia, Francisco e Graziane Pinto, Elida. Nota Técnica a respeito da aplicação em ações e serviços públicos de saúde em 2016 pelo Ministério da Saúde sob a vigência da Emenda Constitucional nº 86/2015 e da Emenda Constitucional nº 95/2016 e da compensação dos restos a pagar cancelados em 2015 nos termos da lei complementar nº 141/2012 - disponível em http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2017/Reso551_anexo.pdf(Acesso em 12/09/2017). Observação: a tabela também está publicada na Domingueira da Saúde 009/2017, de 07/05/2017 – disponível em http://www.idisa.org.br/img/File/DOMINGUEIRA%202017/Domingueira%20da%20Sa%C3%BAde%20-%20009%202017%20-%2007%2005%202017.pdf (Acesso em 12/09/2017)
Nota: (1) Fator calculado com base nos índices do IPCA/IBGE acumulados em 12 meses em dezembro de cada ano.

É oportuno considerar que, em termos reais, tem ocorrido uma queda da aplicação federal em ASPS (total e per capita), como pode ser observado na Tabela 1, bem como abaixo do parâmetro constitucional mínimo de 15% da Receita Corrente Líquida (RCL) em 2016, fato que resultou na reprovação do Relatório Anual de Gestão do Ministério da Saúde pelo Conselho Nacional de Saúde pela Resolução 551, de 06 de julho de 2017 (disponível em http://www.conselho.saude.gov.br/resolucoes/2017/Reso551.pdf - acesso em 12/09/2017).
A questão da mudança do modelo de atenção refletida na execução orçamentária e financeira do Ministério da Saúde de 2009 a 2016 indica uma interrupção em 2015 e 2016 no processo de fortalecimento relativo do financiamento da atenção básica (AB) em relação à assistência hospitalar ambulatorial (AHA), quando analisados a evolução dos valores na razão entre as respectivas subfunções orçamentárias, conforme ilustra o Gráfico 1.

Gráfico 1
Ministério da Saúde - Razão das Despesas Empenhadas (ASPS e não ASPS) nas Subfunções AB/AHA

Fonte: Elaboração Francisco Funcia. Adaptado de Ministério da Saúde/Relatório Anual de Gestão 2016 (Tabela 3; página 9)
Considerando ainda os valores transferidos do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos de Saúde estaduais, do Distrito Federal e municipais, essa tendência de queda dos valores referentes ao bloco de Atenção Básica também continua presente comparados o 1º quadrimestre de 2017 com o 1º quadrimestre de 2016, conforme ilustra a Tabela 2 (observação: os dados do 2º quadrimestre de 2017 serão conhecidos oficialmente até 30 de setembro de 2017, quando da entrega do Relatório de Prestação de Contas do 2º Quadrimestre de 2017 do Ministério da Saúde ao Conselho Nacional de Saúde, nos termos da Lei Complementar 141/2012).

Tabela 2
Transferências Fundo a Fundo Desembolso Financeiro nos 1º quadrimestres (2017 X 2016)
(em R$ - valores nominais)

Fonte: Elaboração Francisco Funcia. Adaptado de Ministério da Saúde/Relatórios de Prestação de Contas Quadrimestrais - 1ºQuadrimestre de 2017 e 1ºQuadrimestre de 2016

A Tabela 2 evidencia também que, no contexto da restrição orçamentária e financeira em curso pelo governo federal, os recursos transferidos para o bloco de média e alta complexidade não foram reduzidos em comparação ao que ocorreu com os demais blocos (exceto o de Gestão do SUS, cujo valor é bem menor que os demais).

Nesse contexto, o processo histórico e estrutural de (sub)financiamento do SUS está sendo agravado na atualidade, principalmente pela combinação dos seguintes efeitos negativos gerados pela:

a)recessão econômica profunda ocorrida nos anos de 2015 e 2016 e, ainda em curso, neste no de 2017, que tem resultado no aumento sistemático do desemprego e na queda da renda de milhões de trabalhadores brasileiros;

b)irresponsabilidade fiscal do governo federal, com o apoio do Congresso Nacional, que possibilitou a formação de déficits primários na casa de centena de bilhão de reais em 2016 e 2017 e, já anunciado, também em 2018;

c)vigência do piso/teto para as despesas federais com ASPS para 2018, cujo valor orçamentário será apenas 3,0% (três por cento, que corresponde ao IPCA/IBGE acumulado nos 12 meses encerrados em junho/2017) maior que o valor pago acumulado em 31/12/2017, conforme determina a Emenda Constitucional 95/2016.

Considerando que aproximadamente 2/3 do orçamento do Ministério da Saúde são destinados para as transferências aos estados, Distrito Federal e municípios, e considerando ainda que a recessão econômica tem provocado queda de receita nos três níveis de governo, as áreas orçamentárias e financeiras de todos os governos têm restringido a capacidade de empenho e liquidação das despesas públicas, inclusive as da saúde, com o aval dos(as) chefes dos respectivos Poderes Executivos, assim como ocorre no Ministério da Saúde.

Nesse sentido, a recente cautelar do Supremo Tribunal Federal (decorrente da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI – 5595) contra os artigos 2º e 3º da EC 86/2015 traz uma grande esperança também para o futuro, na perspectiva que fique definitivamente consagrado o impedimento de redução na alocação de recursos orçamentários e financeiros para o SUS, mesmo sob o argumento da restrição orçamentária e financeira, para evitar a perda de mais de R$ 400 bilhões de aplicação federal até 2036 em decorrência dos 20 anos de vigência da EC 95/2016 (dados de Fabiola Vieira e Rodrigo Benevides disponíveis em http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/nota_tecnica/160920_nt_28_disoc.pdf- acesso em 12/09/2017).

Esta causa deveria ser abraçada por todos aqueles que estão comprometidos com o SUS – uma referência para a unidade na luta entre usuários, trabalhadores e gestores/prestadores do SUS e entre todos os movimentos de defesa do SUS, cujo abaixo assinado “amigos da causa” está circulando sob coordenação do Conselho Nacional de Saúde (disponível em http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2017/08ago01_abaixoAssinadoEC95.html- acesso em 12/09/2017).

A luta pela revogação dos dispositivos da EC 95/2016, que “congelam” até 2036 as despesas com saúde (e as demais sociais) nos níveis de 2017, é pré-requisito para que tenha algum sentido dialogar com a sociedade em prol de novas fontes de financiamento para a saúde por meio de reforma tributária: sem a revogação desses dispositivos, qualquer aumento da receita federal será totalmente canalizado para o pagamento de juros e amortização da dívida pública, tal qual anunciado pela atual equipe econômica do governo Temer quando da exposição de motivos na mensagem de envio da Proposta de Emenda Constitucional/PEC 241 (que resultou na EC 95/2016) em meados de junho de 2016, a saber:

(...) A gravíssima situação fiscal e o risco não desprezível de perda de controle sobre a dívida pública nos obriga a continuar perseguindo, nos próximos anos, o maior resultado primário possível. (...) Utilizaremos, portanto, um instrumento de gestão da estabilidade fiscal no curto prazo (resultado primário) e um instrumento de médio e longo prazo (o limite de despesa). (...) Quando a receita voltar a crescer, e com ela as pressões para gastar mais, contaremos com um trava para o gasto público que nos permitirá evitar o desequilíbrio fiscal crônico (Disponível em:http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/prop_mostrarintegra;jsessionid=3ED5E7651C9D7B3AFCB5327D85C1EDB9.proposicoesWebExterno2?codteor=1468431&filename=Tramitacao-PEC+241/2016).

3. Por uma reforma tributária que represente novas fontes para o financiamento do SUS

O debate em torno da reforma tributária como meio de obtenção de novas fontes de financiamento do SUS somente terá alguma chance de prosperar se forem revogados os dispositivos da EC 95/2016 que congelam as despesas federais com saúde até 2036 nos níveis dos valores pagos em 2017, considerando os motivos comentados anteriormente.

Feita essa ressalva inicial, outro aspecto relevante para o enfrentamento do (sub)financiamento do SUS está relacionado à retomada da luta por fontes exclusivas e estáveis de financiamento.
É oportuno lembrar o caráter pioneiro desse debate no documento do CNS intitulado “A contribuição que o SUS precisa” (disponível em http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2015/docs/09Set04_Contribuicao_SUS_precisa.pdf– Acesso em 12/09/2017). Entre os principais eixos de luta relacionados às novas fontes de financiamento, vale destacar os que seguem para os objetivos do presente artigo:

1) (...)
2) Enfrentamento da dívida pública federal, que restringe a capacidade de financiamento das políticas sociais.
(...)
5) Exclusão imediata da DRU (Desvinculação das Receitas da União).
(...)
7) Revisão geral da renúncia de receita ou dos gastos tributários da União, especialmente os subsídios públicos aos planos e seguros privados de saúde
(...)
10) Revisão do orçamento nacional da saúde, com alteração de tributos já incorporados ao Orçamento da Seguridade Social e novas fontes, que devem ser exclusivas para o SUS. A destinação destes recursos deve considerar a mudança do modelo de atenção, para que a atenção primária seja a ordenadora do cuidado, e a valorização dos servidores públicos da saúde.

Esses eixos de luta são a expressão da pertinência, relevância e atualidade da contribuição formulada pelo Conselho Nacional de Saúde, pois:
a)O enfrentamento da dívida pública federal é necessário para que o esforço de receita adicional não seja drenado para o pagamento dos encargos dessa dívida que, somente de juros, corresponde a um valor mais de três vez superior ao que o governo federal gasta com ações e serviços públicos de saúde – lembrando que essa despesa financeira não foi objeto de “congelamento” por 20 anos pela EC 95/2016, apesar da sua magnitude: afinal, como bem alertaram Rosa Maria Marques e Áquilas Mendes em “O financiamento do SUS sob os ‘ventos’ da financeirização”:

A disputa por recursos financeiros para uma política universal da saúde no Brasil se tornou muito mais intensa a partir do final dos anos 1980. Se há algum tempo atrás ainda se tinha a crise fiscal e financeira do Estado Desenvolvimentista brasileiro como o principal obstáculo à saúde pública, atualmente o principal inimigo é o grande capital financeiro e seus efeitos no corte dos recursos para a área social, em geral, e para a saúde, em particular (Ciência e saúde coletiva [online]. 2009, vol.14, n.3, pp.841-850; disponível em http://www.scielo.br/pdf/csc/v14n3/19.pdf - acesso em 12/09/2017)

Uma medida indispensável para o enfrentamento da dívida pública brasileira é a auditoria cidadã da dívida (detalhamento dessa proposta pode ser encontrada em http://www.auditoriacidada.org.br/ - acesso em 12/09/2017).

b) A exclusão imediata da DRU (Desvinculação das Receitas da União) representaria uma importante medida para fortalecer o financiamento da seguridade social, ainda mais após a aprovação da EC 93/2016 que majorou a alíquota dessa desvinculação para 30% a partir de 2016 e a estabeleceu para os níveis estaduais e municipais de governo. Segundo a ANFIP (Associação Nacional dos Auditores-Fiscais da Receita Federal do Brasil), “em 2015, a DRU subtraiu R$ 63 bilhões da conta da Seguridade Social” (disponível em https://www.anfip.org.br/doc/publicacoes/20161013104353_Analise-da-Seguridade-Social-2015_13-10-2016_Anlise-Seguridade-2015.pdf – acesso em 12/09/2017).

c) A revisão geral da renúncia de receita é outra medida capaz de ampliar as fontes de financiamento do SUS. Segundo o Anexo IV.11 da Lei de Diretrizes Orçamentárias da União para 2018 (disponível em http://www.camara.leg.br/internet/comissao/index/mista/orca/ldo/LDO2018/proposta/anexoIV_11.pdf - acesso em 12/09/2018), a renúncia de receita estimada para 2018 é de R$ 284,5 bilhões, que representa pouco mais de 20% da arrecadação estimada de R$ 1,398 trilhão para o exercício. Dessa renúncia total estimada, R$ 38,5 bilhões (equivalente a 13,5%) está relacionada à “Função Saúde” (atributo da classificação orçamentária), com destaque para “Despesas Médicas” (R$ 13,5 bilhões), “Entidades Filantrópicas” (R$ 7,1 bilhões), “Medicamentos” (R$ 5,6 bilhões), “Assistência Médica, Odontológica e Farmacêutica a Empregados” (R$ 5,3 bilhões), “Entidades sem Fins Lucrativos ‐ Assistência Social e Saúde” (R$ 4,0 bilhões) e “Produtos Químicos e Farmacêuticos” (R$ 2,8 bilhões).

A respeito da revisão do gasto tributário em saúde, contribuições importantes para esse fim podem ser obtidos no estudo conjunto de Carlos Octávio Ocke-Reis (do IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) e Felipe Nogueira da Gama (da Receita Federal do Brasil) intitulado “Radiografia do Gasto Tributário em Saúde – 2003-2013” (Nota Técnica 19 do IPEA, de maio/2016, disponível em http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/nota_tecnica/160530_nt_19_radiografia_gasto_tributario_saude_2003_2013.pdf - acesso em 12/09/2017). Segundo os autores, “a mensuração da renúncia de arrecadação fiscal é cada vez mais necessária para os estudos relacionados à economia da saúde (...), embora seja pouco explorada por economistas, cientistas políticos e sanitaristas” (página 9). Em relação aos planos de saúde, os autores verificaram que (a preços médios de 2013),

(...) o crescimento real dos subsídios relacionados aos planos de saúde foi notório entre 2003 (R$ 3,3 bilhões) e 2008 (R$ 5,7 bilhões). Essa tendência se estabilizou entre os anos de 2009 e de 2011, mas a renúncia voltou a subir em 2012, dobrando sua magnitude no último ano (R$ 6,5 bilhões) em relação ao ano de 2003 (página 27).

d) Por fim, o documento do CNS apontava como novas fontes de financiamento para o SUS e Seguridade Social

1.A ampliação da alíquota da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) para instituições financeiras dos atuais 9% para 18%;
2.A criação da contribuição sobre as grandes transações financeiras (CGTF) e a tributação das remessas de lucros e dividendos realizadas pelas multinacionais, atualmente isentas, com destinação para a Seguridade Social;
3.A aprovação da taxação sobre grandes fortunas com destinação para a Seguridade Social em tramitação na Câmara Federal;
4.A revisão do DPVAT para ampliar a destinação de recursos ao SUS; e
5.A elevação da taxação sobre os produtos derivados de tabaco, sobre as bebidas alcoólicas e sobre as empresas que importam, fabricam e montam motocicletas.

Vale destacar que a tributação sobre as grandes transações financeiras possibilitaria também, além do aumento da arrecadação, apurar as diferentes formas de crimes de evasão fiscal existentes no Brasil.

Em relação à tributação sobre dividendos, é oportuno citar os resultados dos estudos realizados por Ricardo Orair e Sergio Gobetti (disponível em
http://www.desenvolvimentistas.com.br/blog/blog/2015/08/04/jabuticabas-tributarias-e-a-desigualdade-no-brasil/ - acesso em 12/09/2017). Segundo esses autores, a injustiça tributária no Brasil está bastante relacionada à isenção de lucros e dividendos pagos aos sócios e acionistas de empresas, vigente no Brasil a partir de 1995: das 71.440 pessoas no "topo" da pirâmide social, 51.419 receberam dividendos, declararam uma renda média de R$ 4,5 milhões/ano, sendo que cerca de 70% dela não é tributada. Na outra ponta, os que receberam abaixo de cinco salários mínimos (R$ 40,7 mil/ano em 2013) tiveram somente 8,3% desta renda não tributada. Enquanto a tributação total sobre o lucro (Pessoa Física + Pessoa Jurídica) equivale a 64% na França, 48% na Alemanha e 57% nos EUA, no Brasil, equivale a menos de 30%. Por fim, os autores alertam:

Em resumo, o Brasil possui uma carga tributária equivalente à média dos países da OCDE, por volta de 35% do PIB, mas tributa muito pouco a renda, principalmente dos mais ricos, e sobretaxa a produção e o consumo. E refletir sobre essa distorção é fundamental num momento em que o ajuste fiscal exige escolhas e em que as políticas distributivas por meio do gasto público mostram sinais de esgotamento.

No Brasil, a incidência da tributação sobre a produção e o consumo é bastante elevada, próximo de 50% da carga tributária total. Por outro lado, a tributação sobre a propriedade, renda e riqueza, além de proporcionalmente menor, ainda apresenta distorções como as apresentadas por Orair e Gobetti.

Se houver um estudo semelhante em relação ao IPTU (Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana), cuja competência constitucional de tributar pertence aos municípios, muitas distorções serão encontradas nas 5570 legislações municipais que tratam da matéria, além da falta de atualização existente no cadastro imobiliário da maioria das prefeituras, quer em termos da características físicas dos imóveis, quer em termos da planta genérica de valores e do valor do metro quadrado de construção.

No caso da tributação sobre doações e heranças (Imposto sobre Transmissão "Causa Mortis" e Doação de Bens e Direitos – ITCD), cuja competência constitucional de tributar é estadual, estudo que realizei com base nos dados de 2010 a 2013 (disponíveis em www.stn.fazenda.gov.br) evidenciou que a arrecadação total desse tributo representou no período analisado, em média, apenas entre 0,5% e 0,6% da Receita Corrente Total Consolidada (todos os estados), sendo que os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul estavam acima dessa média e concentraram a maior parte dessa arrecadação.

Os baixos valores consolidados dessa receita permitem inferir que há um grande espaço para aumentar a receita mediante a transformação para competência federal, e que o novo valor a ser arrecadado pelo governo federal será suficiente inclusive para compensar os estados pela perda dessa arrecadação.

Considerações Finais
O presente artigo teve por objetivo proporcionar algumas referências para a retomada do debate sobre a necessidade de novas fontes de financiamento para o SUS. Não há como tratar dessa política setorial de forma descontextualizada.

Foi possível demonstrar que será inútil a retomada desse debate enquanto estiver em vigor os dispositivos da EC 95/2016 que “congelam” por 20 anos as despesas federais com ações e serviços públicos de saúde nos níveis dos valores pagos em 2017, desconsiderando o crescimento populacional, o envelhecimento da população e a incorporação de novas tecnologias e medicamentos que requerem mais gastos públicos para a atenção à saúde da população.

Sem a revogação desses dispositivos que estabelecem o “teto” das despesas primárias federais em geral, e da saúde em particular, a viabilização de novas fontes de financiamento por meio de uma reforma tributária representará a drenagem crescente de recursos das áreas sociais para o financiamento das despesas financeiras, especialmente para o pagamento do juro da dívida pública, que não foi objeto do mesmo “congelamento” pela EC 95/2016 nesta nossa “Era do Capital Improdutivo” (título do livro recém lançado por Ladislau Dowbor, cujo subtítulo é “A nova arquitetura do poder: dominação financeira, sequestro da democracia e destruição do planeta”, pela editora Autonomia Literária).

Por outro lado, se houver a revogação do “congelamento” das despesas primárias estabelecido pela EC 95/2016, o debate em torno da reforma tributária deve ser pautado inicialmente pela definição do papel do Estado e, consequentemente, pelo caráter das políticas públicas em geral, e da saúde e da seguridade social em particular. Em outros termos, o debate da reforma tributária deve ser precedido da seguinte definição:

a) A manutenção da atual política neoliberal com consagração da volta do “Estado Mínimo”, iniciada a partir de meados de 2016: não será possível o fortalecimento das políticas sociais para os próximos anos, mas sim a submissão da satisfação dessas necessidades pela população pela lógica de mercado – com a retirada dos direitos de cidadania. Desta forma, a reforma tributária tratará tão somente de corrigir distorções para a esfera produtiva e financeira, sob a lógica de desonerar os maiores rendimentos e reduzir a carga tributária; ou

b) A retomada da política desenvolvimentista que vigorou de 2003 a 2013 e do respeito aos direitos de cidadania estabelecidos pela Constituição Federal de 1988: será necessária uma nova política econômica voltada para o crescimento do emprego e renda e fortalecimento das políticas de inclusão social e redução de desigualdades socioeconômicas. Desta forma, a reforma tributária tratará não somente de corrigir distorções para a esfera produtiva e financeira, mas também tributar mais os segmentos da sociedade que possuem maior capacidade contributiva e que, hoje, não pagam proporcionalmente nos termos dessa capacidade.

A definição “b” é compatível com a continuidade do processo de construção e fortalecimento do SUS constitucional e, nessa perspectiva, será fundamental a unidade de usuários, trabalhadores e gestores/prestadores do SUS, preferencialmente no local legalmente constituído para isso e no qual essas representações estão presentes: Conselhos de Saúde.

A definição “a” é compatível com o aprofundamento histórico do processo de subfinanciamento do SUS, substituído com a EC 95/2016 pelo desfinanciamento, reforçando uma tendência histórica apontada por Lenir Santos:

No Brasil, no caso da saúde, vive-se o permanente paradoxo de se ter bases jurídicas avançadas, compatíveis com o Estado de bem-estar social e padecer do mal de sua não efetividade ante políticas orçamentárias incompatíveis com sua sustentabilidade (disponível em http://www.conjur.com.br/2016-dez-03/lenir-santos-28-anos-construcao-desconstrucao-direito-saude - acesso em 12/09/2017).

Como bem aponta Élida Graziane Pinto:

O iminente aniversário de 29 anos da Constituição de 1988 reclama de nós coragem para continuarmos seu pacto civilizatório, para prosseguirmos em seu compromisso inalienável com a dignidade da pessoa humana, porque, antes de tudo nela, vem o homem e seus direitos fundamentais (disponível em http://www.conjur.com.br/2017-set-12/contas-vista-stf-reconhece-direito-custeio-adequado-direitos-adi-5595 - acesso em 12/09/2017).

Para além de divergências pontuais de qualquer natureza, é somente por meio da unidade em torno da defesa intransigente do SUS constitucional que será possível interromper o desmonte que está em curso acelerado, principalmente pelo aprofundamento do processo histórico de subfinanciamento, e que será possível repetir e ampliar nos próximos 30 anos o que ocorreu no SUS nos seus quase 30 anos de existência, conforme descrição feita por Nelson Rodrigues dos Santos:

Um conjunto de inúmeras realizações em nosso sistema público de saúde aplicando os princípios constitucionais, cada uma delas nivelando nossa sociedade e Estado ao que de melhor vem sendo realizado nos sistemas públicos de saúde mais avançados no mundo, incluindo a maior parte dos países europeus, sob vários formatos de estruturação e financiamento fiscal e/ou de seguridade social. Em nosso país essas realizações acontecem em centenas de iniciativas locais e microrregionais no território nacional, onde, com enormes e persistentes esforços, gestores descentralizados, equipes multiprofissionais, conselheiros de saúde e outros, vem conseguindo elevar a saúde da população e produzir conhecimentos e tecnologias com criatividade na aplicação das diretrizes constitucionais (disponível em https://www.abrasco.org.br/site/noticias/opiniao/sus-compreendendo-historia-para-antever-ameacas-e-oportunidades-por-nelson-rodrigues-dos-santos/29984/ - acesso em 12/09/2017).

ANEXO: STF reconhece o “direito a ter o custeio adequado de direitos” na ADI 5.595 por Élida Graziane Pinto. Artigo anteriormente publicado na Revista Consultor Jurídico, 12 de setembro de 2017

Texto anexo de terceiro é de estrita responsabilidade de seu autor.