Domingueira Nº 026 - Novembro 2017

POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE E TRANSFERÊNCIAS DE RECURSOS

Por Lenir Santos

Desde 1990, com a Lei nº 8.080, as transferências de recursos federais para Estados e Municípios deveriam se pautar pelos critérios do seu art. 35, tendo a Lei nº 8.141, determinado que enquanto não se regulamentassem esses critérios, eles seriam repassados pelo critério per capita.
Tal regulamentação nunca ocorreu nem os recursos foram transferidos pelo critério per capita, tendo sido definidos pelo Ministério da Saúde (MS), mediante portaria. São tantos os critérios que hoje não se saberia dizer se são os seis blocos, conforme Portaria 204, de 2007; se são mais ou menos 240 modalidades, conforme afirmação frequente; ou se são mais de 800, em acordo ao que vem sendo veiculado nos dias de hoje pelo MS.
A proporção tomada pela regulamentação ministerial sobre os recursos levou a um sistema ‘convenial’ interfederativo, tendo em vista as obrigações vinculadas aos recursos transferidos, ignorando-se as competências federativas e a obrigatoriedade de tanto a União quanto os Estados, ratearem os seus recursos da saúde.
O próprio TCU, que fiscaliza esses repasses, determinou em 2015, em Acordão, fosse cumprida a Lei Complementar nº 141, de 2012, art. 17, que define os critérios de rateio, estabelece a competência da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) para a elaboração da modalidade de cálculo e a necessidade de aprovação do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Estamos em 2017, passados 27 anos da Lei nº 8.080, cinco anos da LC 141, o que surge de novo quanto ao cumprimento da LC, é a decisão do MS[1]de alterar a forma de repasse dos recursos federais para um único montante global, custeio ou investimento, conforme a natureza do gasto, em acordo as normas que regem as finanças públicas (Lei nº 4.320, de 1964).
Os recursos deverão ser ‘aplicados’ na forma do disposto nos planos de saúde dos entes federativos, lembrando que sendo o SUS um sistema de rede de atenção à saúde regionalizada, há que haver planejamento e plano regional, nos termos da LC 141. Durante esses 27 anos, não foram poucos os debates e as reivindicações dos entes federativos para que os repasses observassem os critérios legais em sua quantificação e pudessem ser aplicados nos planos de saúde estaduais e municipais. O ‘quanto’ em valores, observaria os critérios legais e o como em sua forma de ‘aplicação’ os planos de saúde.
Essa decisão do MS requer que se concluam os estudos sobre os critérios de rateio, iniciados por este órgão em 2012 pelo MS, quando se definiu que os critérios da LC 141 poderiam ser agrupados por afinidades técnico-sanitárias em três grandes eixos: 1. Necessidades de saúde da população vistas sob a dimensão socioeconômica, epidemiológica, demográfica e geográfica; 2. Rede de atenção à saúde; 3. Avaliação de desempenho do ano anterior.
Foram criados indicadores para avaliar as necessidades de saúde e definido que nenhum ente deveria perder recursos já existentes, o que poderá requerer um montante de novos recursos novos, por volta de uns 4bilhões para promover equidade financeira federativa no tocante ao primeiro eixo. Quanto ao segundo, que requer o dimensionamento da rede de atenção, talvez a intenção seja manter tal qual os dias de hoje; contudo, penso que será necessário haver planejamento regional, o qual deverá priorizar o custeio de novos serviços de cunho regional e investir para a superação dos vazios assistenciais regionais. O terceiro, exigem sejam criados índices para avaliar o desempenho da atuação federativa na saúde. Este último tópico carece de material e pelo que se sabe, o MS não divulgou nenhuma matéria a respeito, sendo este eixo essencial para o aperfeiçoamento do ciclo do planejamento em saúde.
As políticas e os programas de saúde são discutidos e aprovados comumente na CIT, em especial quanto à sua operatividade e financiamento. Não poderíamos deixar de lembrar que em fóruns de discussões nos moldes da CIT, onde entes no mesmo pé de autonomia federativa, mas sem os mesmos poderes e competências da União, o consenso nem sempre resulta da vontade real das partes, havendo preponderância da União pela sua indiscutível supremacia na Federação. A força política da União pode muitas vezes fazer pender a balança. Se por um lado isso pode resultar em programas mais uniformes pela sua importância e necessidade nacional, como é o caso do combate à dengue, pode também fazer valer o interesse da União aprovando programas que nem sempre atendam às necessidades loco-regionais. Isso tem sido denominado como a ‘armadilha da decisão conjunta’[2], em relação a supremacia de um ente de maior peso político, ainda que todos gozem das mesmas prerrogativas políticas.
Releva alcançar o equilíbrio entre necessidade nacional e loco-regional que deve advir do planejamento e planos de saúde articulados e integrados, que atendam às suas realidades. Foi o que levou a Lei nº 8.080, de 1990, a dispor sobre o planejamento ascendente, do local ao nacional, transposto para o art. 17 da Lei Complementar nº 141, de 2012, que prevê como critério de rateio dos recursos as necessidades de saúde da população sob a dimensão demográfica, socioeconômica, epidemiológica e geográfica, uma forma de dar ênfase ao loco-regional.
Impõe-se ao estado e ao município planejar suas ações e serviços de saúde em acordo a) as necessidades de saúde loco-regional; b) as necessidades de cunho nacional, em razão do PPA, uma vez que não pode haver transferências de recursos federais em desacordo às suas diretrizes, que por sua vez deve ter observado o loco-regional, sob a forma de diretrizes nacionais elaboradas pela Conferência Nacional de Saúde. O PPA federal deve observar as grandes metas de saúde, a base para a elaboração da LDO e LOA, dos planejamentos e planos. Trata-se de um ciclo articulado e integrado, interdependente, que deve contemplar nas necessidades nacionais, as de cunho loco-regionais e vice-versa. Conhecer as necessidades para planejar, definir as diretrizes e objetivos nacionais; observar as políticas nacionais de saúde como elementos essenciais do ciclo orçamentário que dará sustentabilidade à execução das políticas públicas.
Necessário, pois, que as políticas nacionais de saúde estejam pautadas em lei por ser competência do legislativo, em articulação com o executivo, dispor sobre as macropolíticas de saúde para garantir a efetividade dos direitos constitucionais. No comum das vezes, as essas macropolíticas não têm sido definidas por lei. São poucas as políticas de saúde definidas em lei quanto as suas diretrizes nacionais. As principais políticas, como a do sangue, saúde mental, transplante, vigilância sanitária, estão postas em lei; as demais, em portarias.
Quando previstas em lei nacionais, fatalmente orientarão as políticas estaduais e municipais e consequentemente os planos de saúde. Isso se constituirá em uma obrigação, sem a necessidade de haver incentivos ou portarias exigindo-as. Acrescento que as políticas nacionais devem ser de cunho geral, de diretrizes e não descer a especificidades próprias dos estados-membros. Essas políticas devem ser atinentes às estruturas do SUS, como a de assistência à saúde com a atenção básica, a alta complexidade com o apoio diagnostico, a farmacêutica, dentre outras; as de proteção à saúde, como as vigilâncias em saúde; as de formação de pessoal para a saúde e as do desenvolvimento de ciência e tecnologia em saúde. Não são muitas as macropolíticas de estrutura das ações e serviços do SUS, olhadas sob a dimensão constitucional de prevenção, proteção e recuperação da saúde.
Desse modo, o SUS para melhor se consolidar em suas estruturas jurídico-organizativas, deve a) ter plano (planejamento) nacional de saúde de longo prazo, cujo horizonte nunca seja inferior a 10 anos, definido em lei; b) observar as diretrizes nacionais, apuradas de modo ascendentes, sendo a Conferencias Nacionais de Saúde a principal, mas não a única, e que também precisa ser aperfeiçoada; c) definir as regiões de saúde e privilegiar o planejamento regional no sentido de dotar a região dos necessários serviços, acabando com os vazios assistências, mantendo e implantando serviços onde deveras são precisos, em especial pela ótica regional; d) definir as responsabilidades da União e dos Estados perante os municípios referências regionais; e) fixar as macropolíticas de saúde por lei, articulando o legislativo com o executivo; f) que lei de âmbito nacional fixe diretrizes para a composição das regiões de saúde para definir responsabilidades regionais para entes municipais e as responsabilidades estaduais e federais para com esses entes, referências regionais.
Deve haver um círculo virtuoso entre transferências de recursos federais para estados e municípios fundados nos critérios legais quanto ao seu montante; b) aplicação fundada em planos de saúde de cunho loco-regional; c) regiões de saúde, com serviços adequados à concepção técnico-sanitária de região; d) políticas estruturais do SUS previstas em leis nacionais, cabendo ao Estado complementá-las naquilo que for necessário para atendimento de suas necessidades.
Desse modo, deve o financiamento da saúde manter compatibilidade com as políticas nacionais, as quais devem ser efetivas em acordo aos direitos. Caso não isso não ocorra, a judicialização precisa abandonar o enfoque da garantia individual, privilegiando a coletiva, mediante o cumprimento das políticas nacionais de saúde. Assim muda-se a atuação do Ministério Público e do Judiciário, ambos atuando para a garantia da efetividade do direito fundado em políticas públicas de saúde definidas de modo democrático (legislativo) em articulação com o Executivo. Aliás essa foi a conclusão da 1ª Audiência Pública, quando o Ministro Gilmar Mendes dispôs que sempre que houver política pública, ela deve ser cumprida.

[1] Projeto SUS LEGAL.
[2] Para conhecer mais, consultar o artigo de Fritz Scharpf, The Joint-Decision Trap. Lessons From German Federalism and European Integration'. Public Administration, volume 66,1988.