Domingueira Nº 08 - Março 2018

DIVULGAÇÃO - CURSOS ABERTOS

Inscrições abertas para os cursos:

• Portaria MS 3992|2017: Aspectos Histórico-legais e operacionais sobre as transferências Federais da Saúde para os Entes Federativos

• Aspectos Histórico-Econômicos, Constitucionais-Legais e Operacionais para o Planejamento e Execução Orçamentária e Financeira do SUS

PLATAFORMA VAMOS PARA A SAÚDE: A IMPORTANTE QUALIFICAÇÃO DE SUAS PROPOSTAS

Por Áquilas Mendes e Leonardo Carnut

A Plataforma “Vamos! Sem medo de mudar o Brasil” constitui iniciativa da “Frente Povo Sem Medo” que reúne contribuições para mudar o Brasil. Seu programa, que se encontra no endereço http://vamosmudar.org.br/o-que-e, está organizado em seis eixos, a saber: Saúde e Educação, Território e Meio Ambiente, Cultura e Comunicação, Economia, Poder e Política, Identidades.

No contexto de um debate eleitoral, é preciso aprofundar a visão crítica sobre ideias/discussões no campo das políticas públicas em geral, e neste caso, da saúde em particular.

Temos conhecimento que a Plataforma Vamos realizou uma longa jornada de discussões em 24 cidades nas 5 regiões do país, envolvendo um número bastante significativo de participantes em debates presenciais e de acessos à plataforma, contribuindo para apresentar propostas aos diversos eixos.

Após esse longo percurso, essas propostas foram sistematizadas e geraram, inclusive, uma nova versão que consta no site da plataforma (http://vamosmudar.org.br/#eixos>). Somos da opinião que, mesmo após a atualização desse Programa, ainda persistem propostas limitadas que se centram na defesa de uma construção institucional, por meio de “ (micro) reformas ” no Estado Brasileiro.

Para o entendimento dos leitores acerca de nossa crítica sistematizada, relacionamos o conteúdo da introdução do Programa e apresentamos nossa crítica em seguida, evidenciando os seus limites. Em segundo lugar, passamos a listar os pontos da Plataforma Vamos , para em seguida, apresentar nossa crítica e elencar propostas em consonância com a nossa perspectiva.

Introdução do Programa VAMOS:

A saúde é um direito fundamental. O SUS, um dos mais avançados sistemas de saúde do mundo, oferece a todo cidadão brasileiro acesso integral, universal e gratuito a serviços de saúde, mas sofre com a falta de verbas crônica e com os ataques daqueles que desejam lucrar e fazer desse direito uma mercadoria. Nosso sistema de saúde poderá ser agora desmontado com a EC 95, que congela os gastos públicos por 20 anos. O resultado é a restrição do acesso à saúde, enormes filas para atendimento, privatizações dos equipamentos públicos e um aumento da saúde suplementar, sem aumento de sua qualidade (grifo nosso).

Crítica

Não se deve perder de vista que os ataques aos SUS tem que ser compreendidos a partir da dinâmica do capital que busca transformar tudo em mercadoria. Isso não tem sido diferente no caso do SUS. A saúde entendida como direito social está inscrita na Constituição brasileira, porém nunca foi assimilada pela classe dominante neste país ao longo dos 30 anos de sua existência.

Ao contrário, assistimos a sua derrocada desde o início. No contexto de uma classe dominante de rapina e seus representantes no aparelho do Estado, a saúde como um direito social (SUS e seu financiamento) sempre esteve a margem das prioridades de governo. Para se ter uma ideia, o gasto do Ministério da Saúde em relação ao PIB manteve-se 1,7% entre 1995 a 2016. Em palavras sintéticas: nunca foi alterado ao longo de todo esse período! (MENDES, 2017).

Nessa perspectiva, o documento da Plataforma não deveria utilizar termos como “nosso sistema de saúde poderá ser agora desmontado com a EC 95...”. Na realidade, o SUS vem sendo desmontado por todos os governos federais que passaram desde 1995 até à atualidade.

Devemos, sim, afirmar que a EC95, proposta pelo governo Temer, representa a “o último suspiro” que visa matar “um dos mais avançados sistemas de saúde do mundo” (introdução do Programa). Porém, o desmonte começou com o governo FHC, passando pelos governos Lula e Dilma, mantendo o mesmo patamar de alocação de recursos em relação ao PIB.

Nesse quadro referencial, não faltaram incentivos dos governos federais para que a saúde suplementar crescesse significativamente no decorrer das décadas de 1990, 2000 e 2010. Foram recorrentes a expansão dos incentivos governamentais indiretos, sendo deduções e subsídios fiscais para os planos privados, e diretos, por meio de financiamento de planos privados públicos para servidores públicos e trabalhadores de estatais, contribuindo para o crescimento de algumas empresas e a entrada de proprietários de hospitais privados no mercado de planos de saúde.

Tudo isso esteve presente com diminuição do poder de regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no contexto da dominância do capital portador de juros na acumulação capitalista contemporânea.

Assim sendo, as empresas de planos e seguros de saúde no Brasil passaram a assumir um caráter cada vez mais financeirizado, exercendo forte influência nos processos de decisão dos governos federais (através de financiamento privado de campanhas, por exemplo), assegurando o agigantamento de seus lucros. Sabe-se que as seguradoras de saúde, instituições do setor financeiro, passaram a atuar no ramo de saúde e constituíram item de maior crescimento no gasto direto do “bolso” das famílias, segundo a Pesquisa de Orçamento Familiar/IBGE.
Tudo isso deve ser melhor explicado e não se deve deixar de denunciar a dinâmica contemporânea do capitalismo financeirizado e sua forma política (Estado Brasileiro) como elemento conivente a esse movimento.

PROPOSTAS DO PROGRAMA VAMOS:

1- Defesa de um acesso à saúde universal e humanizado, a partir do acolhimento de todas e todos, independentemente de raça, gênero, religião, idade, e qualquer distinção, levando em consideração necessidades especificas e características próprias dos grupos.

Crítica:

O pleito de “defesa de um acesso à saúde universal e humanizado” constitui mais uma figura de retórica do que uma possibilidade concreta. Não cremos que no capitalismo a saúde possa ser universal (haja vista a pressão contínua do capital sobre a mercadorização dos serviços de saúde tornando-os nichos de acumulação importantes para sua valorização) e nem humanizado, devido ao esvaziamento, cada vez mais acentuado da dimensão subjetiva existente nos encontros entre profissional-‘usuário’. Assim, não temos essa ilusão.

Mesmo sob as críticas tecidas acima, sabemos que, do ponto de vista constitucional (artigo 196 CF) o SUS baseia-se no princípio da universalidade e persegui-la, em uma sociedade capitalista, significa restituir o caráter de classe de todas as formas de opressão acima descritas (raça/etnia/cor da pele, sexo/gênero/sexualidades, religiosidades/espiritualidades, deficiências/incapacidades, dentre tantas outras) em prol do acesso ao sistema de forma a resolver suas especificidades.

Nesse sentido, precisamos, no mínimo, denunciar e defender propostas mais contundentes, desmascarando o silêncio dos governos federais na preservação desse preceito constitucional, (por mais que ele não seja alcançável plenamente nesse modo de produção). E, a defesa de um acesso humanizado não se pode fazê-la sem escancarar o caráter do capitalismo da barbárie (que não tem nada de “humanizado” e sim de explorador).

Nesse quadro, é necessário sermos mais enfáticos para que o SUS seja 100% público, entendido o Público como ‘gasto público em saúde’ predominante, o que não vem ocorrendo ao longo de existência do SUS. Quando se compara o gasto público total com saúde (União, estados e municípios) e o gasto privado em relação ao PIB, a partir da década de 1990, verifica-se a intensidade do crescimento do privado em relação ao público.

Em, 1993, o gasto público foi de 2,8% do PIB e o Privado de 1,4% do PIB; em 2002, ambos cresceram, sendo 3,2% e 3,9%, respectivamente. Observa-se que o gasto privado ultrapassa o público em relação ao PIB, especialmente nos governos do FHC. Em 2014, o gasto público correspondeu a 3,9% do PIB e o gasto privado a 4,2% do PIB (LEVI e MENDES, 2015). Fica evidente o aumento mais significativo do gasto privado no decorrer dos anos de existência do SUS. Como defender um acesso “humanizado” nessa situação, sem que se pleiteie um maior comprometimento do gasto público?

Também, deve-se defender que essa discussão esteja articulada com a vinculação compulsória dos recursos do Orçamento da Seguridade Social para as suas áreas integrantes (saúde, previdência e assistência social), haja vista o que ocorre é a desvinculação desses recursos (atualmente, com a DRU), com a destinação de parte dos tributos ao pagamento dos juros da dívida, seguindo a lógica da política econômica adotada pelos governos FHC, Lula, Dilma e Temer.

Enfatizamos que é necessário na defesa de um maior ‘gasto público em saúde’, denunciarmos os incentivos que o governo federal vem concedendo ao setor privado, por meio do aumento da Renúncia da Arrecadação Fiscal: de pessoas físicas com gastos individuais em saúde (compra direta, planos e seguros de saúde etc que são descontados no imposto de renda), de pessoas jurídicas, de indústrias ligadas ao setor farmacêutico (medicamentos), de instituições filantrópicas – Sírio Libanês, Einstein, Oswaldo Cruz, HCor etc, como também dos subsídios para planos e seguros privados de saúde.

Assim, entendemos que, sem a solução desses problemas, não será possível defender um acesso à saúde ‘universal’ e ‘humanizada’ e dizer que o SUS é público do ponto de vista geral.

Em relação ao caráter Estatal do SUS, entendemos que o Estado responde à lógica de acumulação capitalista, especialmente a garantir a ‘forma valor’ na sua própria natureza das suas leis (formas político-jurídicas). Ademais o Estado no capitalismo contemporâneo, ordenado pela dominância do capital financeiro, fica mais subserviente ainda a este movimento, exemplo disso ocorre na Saúde e demais direitos sociais por meio da Apropriação do Fundo Público (orçamento federal de 2017) pelo capital financeiro (22% alocados para pagamentos de juros da dívida) (FATTORELLI e AVILA, 2017).

Assim sendo, reiteramos que apostar na instituição Estado como garantidora de um acesso universal e humanizado e de melhoria do Sistema de Saúde e quiçá das condições de saúde da população parece uma ingenuidade pueril.

Propostas:

• O Gasto em Saúde no SUS deve ser 100% ‘público’ e sua forma de organização tem que estar sob controle da classe trabalhadora visando minimizar a lógica do Estado Capitalista.
• Extinção da DRU,
• Extinção das isenções fiscais de Imposto de Renda para Pessoas Físicas e Jurídicas com despesas privadas em saúde. Extinção das renúncias fiscais para Hospitais Filantrópicos, Indústria Farmacêutica e fim dos Subsídios para Planos Privados e Seguros de Saúde.
• Rearticular as forças sociais e seu caráter de classe para edificar o Sistema Único de Saúde sob a discussão de que saúde está diretamente relacionada às condições de vida e trabalho.

2) Proibição de privatizações, e de terceirizações como as “Organizações Sociais” – OSs, Oscips, EBSERH - e retomada da administração direta das unidades de saúde. Combate a influência do setor privado nas políticas de saúde pública.

Crítica:

Em primeiro lugar, não adianta apenas pleitear a proibição de privatizações e de terceirizações na saúde se não alinharmos essa discussão à extinção do limite com gasto em pessoal da saúde na Lei de Responsabilidade Fiscal que impede a contratação pela administração direta de trabalhadores na área da saúde, sendo mais um artifício que drena recursos para formas privadas de vínculos trabalhistas.

Além disso, é preciso reconhecer que a expansão dessas privatizações ocorreu com a Contrarreforma da Administração Pública de 1995 feita por Bresser-Pereira, permitindo juridicamente a adoção de ‘modelos alternativos de gestão pública’.

Nós compreendemos que todas as formas ‘alternativas’ se afastam da perspectiva ‘pública’ da administração do Estado. Assim, chamamos de ‘Modelos Privatizantes de Gestão’, não somente as O.S.’s, as OSCIPs, as Empresas Públicas, especialmente a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) – encontra-se no Congresso projeto de lei que possibilita a privatização de todas empresas públicas, municipais, estaduais e federais – e aqueles modelos que permitem e ou preveem as Parcerias Público-Privadas (FNCPS, 2016).

Mas, também, temos que ser contra às Fundações Estatais Públicas de Direito Público/Privado com contratos celetistas. Essas fundações, principalmente, precisam fazer parte de nossa crítica, porque foram defendidas e até implantadas pelos governos do PT, em consonância com o programa democrático-popular. Assim, defendemos a extinção dos modelos privatizantes, ou ainda, da reformulação do caráter privado desses modelos, a saber: do Regime Jurídico Privado, dos Vínculos Trabalhistas Não-estáveis e da Forma de Propriedade baseada na propriedade privada.

Proposta:

• Gestão do SUS baseada na Administração Direta, e quando não for possível, regida por modelos de gestão baseadas nos três elementos ao mesmo tempo: Direito Público, Estabilidade dos Vínculos Trabalhistas (Concurso Público) e Forma de Propriedade Pública.
• Extinção do limite da despesa com pessoal em Saúde/Educação da LRF.

3- Ampliação do financiamento do SUS nos âmbitos municipal, estadual e federal com aporte dos recursos do Pré-Sal e do fim da renúncia fiscal aos planos de saúde.

Crítica:

Antes de mais nada é importante dizer que, em relação ao financiamento, estamos convencidos por diversos estudos científicos de que, APENAS a pauta da ‘ampliação do financiamento’ não é o suficiente. O financiamento pode crescer, mas ser destinado ao setor privado. Assim, defendemos a ampliação do financiamento, DESDE QUE, haja um rigoroso controle da classe trabalhadora sobre a destinação/execução destes recursos no que a literatura nomeia como ‘gasto PÚBLICO em saúde’.

Ademais, o pleito de ampliação do financiamento do SUS deve ser direcionado ao governo federal e aos governos estaduais, à medida que esses não vêm demonstrando real comprometimento com a saúde. Por sua vez, é sabido que os governos municipais são os que mais vêm investindo em saúde ao longo da existência do SUS, respondendo, de certa forma, à sua responsabilidade pela execução das ações e serviços públicos em saúde.

Para se ter uma ideia, na composição do financiamento do SUS, em 1991, a União era responsável por 73% do seu total, enquanto os estados e municípios correspondiam a 15% e 12%, respectivamente. Em 2014, a situação é bem diferenciada porque a União respondeu por apenas 43% do total do financiamento do sistema e os estados e municípios ampliaram para 26% e 31%, respectivamente. Chama atenção o crescimento da participação dos municípios no financiamento total entre 1991 a 2014 em torno de 2,5 vezes (MENDES e FUNCIA, 2016).

Ainda, em que pese a relevância do pré-sal como grande descoberta geológica e energética, compreendemos que este tipo de matriz energética é oriundo das formas capitalistas de exploração dos recursos naturais não-renováveis e portanto, energia suja que contribui para destruição do meio-ambiente e dos ecossistemas. Como defendemos o ecossocialismo, quaisquer formas de exploração do meio ambiente que não preservem sua biodiversidade, não podem fazer parte de uma proposta no âmbito de um modo de produção social. Assim sendo, os recursos podem, e devem ser oriundos de um rigoroso processo de Auditoria da Dívida Pública, afim que os recursos públicos possam ser efetivamente direcionados ao SUS e seus gastos públicos.

Soma-se, ainda, o fato de que no âmbito na dominância do capital financeiro na fase contemporânea do capitalismo, responsável pela grande riqueza capitalista nos últimos 35 anos, no mundo e no Brasil, torna-se fundamental agregar à discussão do financiamento do SUS o pleito por introdução de novas fontes de financiamento nesse campo.

Sendo assim, necessitamos realizar uma profunda reforma tributária com impostos progressivos, adotando, por exemplo, mecanismos de tributação para a esfera financeira, por meio da criação de uma Contribuição Geral sobre as grandes movimentações financeiras, para quem movimenta mais de R$ 2 milhões mensais, por exemplo, e ter destinação vinculada à Seguridade Social e ao Fundo Nacional de Saúde. Tal proposta constitui importante instrumento de luta contra o capital financeiro, importantíssima no atual quadro do capitalismo contemporâneo.
Por fim, pleitear “o fim da renúncia fiscal aos planos de saúde” parece ser totalmente insuficiente. Como já mencionamos no ponto 1, a extinção precisa ser ampliada, também, para as isenções fiscais de Imposto de Renda para Pessoas Físicas e Jurídicas com despesas privadas em saúde; para as renúncias fiscais para Hospitais Filantrópicos, Indústria Farmacêutica, ambos de parceria “duvidosa” ao SUS.

Essa nossa proposta já foi incorporada no ponto 1. Não temos a ilusão de que vários sindicatos não defendem essa proposta ampliada, à medida que esses últimos têm receio de deixar de oferecer a possibilidade de seus contribuintes descontarem de seus impostos os gastos com os planos privados dos sindicatos. Trata-se de tamanha perversidade para o financiamento do SUS!

Propostas:

• Ampliação do financiamento do governo federal e dos governos estaduais através do controle da classe trabalhadora sobre os gastos em saúde destinados ao PÚBLICO.
• Adoção da Auditoria da Dívida para que os recursos públicos sejam devidamente alocados para a Seguridade Social, em geral, e à Saúde, em particular.
• Adoção de mecanismos de tributação para a esfera financeira, por meio da criação de uma Contribuição sobre as Grandes Transações Financeiras (CGTF), por exemplo - + de 2 milhões mensais –, vinculados à Seguridade Social e com destinação de 50% para a Saúde

4) Ampliação e qualificação da Estratégia Saúde da Família, com extensão efetiva para todo do país.

Críticas:

Apesar de considerarmos que a manutenção da Rede de Atenção Primária (No Brasil conhecida como Estratégia de Saúde da Família) é fundamental, concordamos que para que ela alcance níveis de resolutividade de acordo com as necessidades de saúde da população, faz-se necessária, então, sua MANUTENÇÃO, AMPLIAÇÃO e QUALIFICAÇÃO. Porém, sem especificar a forma prioritária da ampliação e da qualificação permanecemos com propostas, ainda, muito frágeis.

Entendemos que a rede de atenção primária existente no país está INCOMPLETA. Sua incompletude se dá basicamente por duas dimensões: A primeira no que tange à cobertura (expansão do ponto de vista geográfico – cobrindo os municípios do país, mas ESPECIALMENTE os GRANDES CENTROS URBANOS – locais onde a Rede tem dificuldade em se expandir) além da incompletude do ponto de vista profissional: ausência de profissionais importantes que ampliam o escopo de ações da atenção primária em busca da integralidade (como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, farmacêuticos, sanitaristas, fonoaudiólogos, biomédicos, dentre outros).

Outra dimensão se refere ao Processo de Trabalho que também se encontra INCOMPLETO. Entendemos que mesmo com a completude das equipes e a expansão da Estratégia de Saúde da Família isso não é o suficiente. O Processo de Trabalho ainda se encontra orientado PREPONDERANTEMENTE para PRÁTICAS CLÍNICO-CURATIVAS, o que é sabido que, em grande medida, não resolve os problemas de saúde da população, tornando-a dependente dos serviços. As práticas promocionais e preventivas (que, de fato, solucionam os problemas de saúde) somadas com as vigilâncias em saúde no território, atualmente, não são a prioridade desta rede de atenção. Quando estas atividades são relegadas ao segundo plano, reforça-se a lógica de utilização dos serviços de forma imediatista, baseadas apenas na demanda espontânea, geradora de todos os problemas de organização/coordenação de rede já sabidas (falta de vagas, filas enormes, inexistência de cotas para especialistas, subdiagnósticos, subregistros, polifarmácia etc).

Outro fator importante é considerar que o brasileiro passa mais tempo de sua vida no Trabalho (e sujeito às suas condições) do que em seu domicílio. Assim, justifica-se a ampliação do foco da Família para o Mundo do Trabalho. Tradicionalmente a centralidade da Família, alcançou o cerne da discussão e intervenção (mesmo que ainda no plano retórico) no âmbito do SUS e escamoteou o debate sobre o Trabalho e suas condições como determinantes da salubridade-enfermidade dos corpos. Nesse sentido, mesmo considerando a família como núcleo importante, o Mundo do Trabalho deve somar-se à lógica de elaboração e funcionamento dos serviços de Atenção Primária a ponto de valorizar o Trabalhador e suas condições (tanto da população quanto dos trabalhadores da rede de serviços que atendem a população)

Propostas:

• Expansão e Qualificação da Estratégia de Saúde da Família em todos os municípios, especialmente e nos grandes centros urbanos, priorizando um processo de trabalho orientado às práticas Preventivas e Promocionais e as ações de vigilância em saúde.
• Reorientar a Estratégia de Saúde da Família para incorporar processos de trabalho que tematizem o cuidado do trabalhador, em seus espaços de trabalho, assim como dos profissionais de saúde durante suas atividades.

5) Universalização dos serviços de saúde em todos os níveis de atenção a fim de garantir o atendimento integral de todas as demandas e necessidades da população, com prioridade para políticas de prevenção.

Crítica:

Em primeiro lugar, a prevenção no SUS não é uma ‘política pública’ como a proposta vem a sugerir. A prevenção (como a promoção) é uma lógica, uma racionalidade, uma ênfase (inscrita no Art 196, CF’88) que deve guiar as ações no Sistema como um todo. Por isso, reconhecemos que a defesa de ‘políticas de prevenção’ parece um desconhecimento do funcionamento do sistema. Entendemos que se contrapor a um modelo assistencial hospitalocêntrico privatista é essencial, mas há que ter muito cuidado nessa defesa individualizada, haja vista que a “prevenção”/ “promoção” muito frequentemente é capturada pela lógica capitalista (por exemplo, fazer radiografias anualmente para ‘prevenir’ câncer de pulmão ao invés de desestimular o fumo).

Não podemos ter a ingenuidade de que o capital já vem se apropriando dessa defesa através da intensa comercialização de produtos e mesmo de estilos de uma “vida com mais saúde”(ligados à racionalidade da “promoção’). O simples enunciado teórico da “política de prevenção/promoção”, seus princípios e suas proposições estratégicas pode encobrir uma abordagem funcionalista e conservadora que contribua para o status quo do capital, passando a culpabilizar indivíduos, exercendo um papel repressor e de “subalternidade” sobre eles, de um lado, e de outro, reforçando a medicalização e mercantilização da saúde, de forma a afirmar uma estética da cultura individualista e “saudável”.

Proposta:

• O conteúdo de uma proposta aqui já foi contemplada no ponto/proposta 1

6) Valorização dos conselhos de saúde autônomos para decisão sobre organização e financiamento dos serviços. Transparência na lista de espera de vagas e nos agendamentos dos serviços de saúde pública, visando redução do tempo e de “privilégios” e ampliação do controle social.

Crítica:

É largamente sabido, por meio de vários estudos e por vivências, que os conselhos de saúde se tornaram mecanismos institucionais-governamentais e seu espaço de controle público tem sido praticamente bastante incipiente ao longo da existência do SUS, com raríssimas exceções.

Não acreditamos que, em um debate de tal envergadura – de plataforma da esquerda para a saúde no País -, caiba uma proposta de caráter meramente fiscalizador e controlador da organização e do orçamento da saúde por meio dos conselhos de saúde. Entendemos que não somente o SUS, mas o Estado brasileiro necessita de uma ampliação do controle público realizado pela classe trabalhadora em todos os setores, especialmente aqueles que versam sobre os direitos sociais. Cabe advertir que o termo adotado pelo SUS “controle social”, ao longo de sua existência, difere do seu real conteúdo abordado pela literatura de ciência política, em que está associado muito mais ao controle do Estado sobre a sociedade, sendo mais promissor falar de participação social e/ou popular (na esfera da compreensão da participação das frações de classe tradicionalmente alijadas do processo decisório no âmbito do Estado)

Talvez, dessa forma, possa ser possível entender o caráter limitante de atuação dos conselhos de saúde ao longo do desenvolvimento do SUS, com largo espaço de aproximação com os interesses governamentais e não constitutivo de um caráter popular (conselhos populares) radical de defesa de propostas vinculadas às demandas da classe trabalhadora.

Proposta:

• Garantir a democratização do Estado Brasileiro com o maior controle público da classe trabalhadora sobre a mercantilização dos direitos e suas afrontas ao mundo do trabalho, tendo como horizonte a construção de outro modo de produção social da vida.

7) Política de distribuição e fixação de profissionais de acordo com as necessidades do SUS. Ampliação dos profissionais de saúde em atuação no interior do país e nas periferias das grandes cidades, como proposto pelo programa Mais Médicos. Plano de carreira profissional com salários dignos. Reorientação da formação nos cursos de saúde com maior enfoque a atuação na atenção primária e a Estratégia de Saúde da Família.

Críticas:

É importante ter a real dimensão e a limitação das propostas elencadas nesse ponto. Defende-se: i) a adequação da “politica de distribuição e fixação de profissionais”, ii) a instituição de Plano de carreira profissional” e, iii) a “Reorientação da formação nos cursos de saúde”. Bem, problematizemos.

Sobre os itens i) e ii) podemos dizer que grande parte dos problemas relacionados à gestão do trabalho no SUS (rotatividade de profissionais, barganha salarial entre os municípios, falta de profissionais em áreas remotas etc) se deve a pouca capacidade de coordenação de uma carreira ÚNICA e CENTRADA em uma esfera de gestão.
Nosso federalismo garante autonomias às esferas, entretanto elas mais competem que colaboram entre si em todos os setores e na questão da seleção e recrutamento de pessoal, acontece o mesmo. Assim, uma forma de amenizar o problema é construir um processo de seleção/recrutamento/alocação de pessoal único (semelhante ao que acontece em experiências bem-sucedidas em outras áreas como no Judiciário, no ENEM, etc).

Também, não temos a ilusão de que a distribuição dos profissionais de saúde em uma sociedade capitalista esteja livre das forças de mercado que deliberadamente geram má distribuição e desigualdades salariais importantes inter e intra categorias. Neste sentido, mais uma vez é preciso que se reforce a necessidade de discutir o trabalho como categorial central nas profissões de saúde e pautar o grande problema que o capitalismo produz na organização coletiva do trabalho e de sua proteção.

A respeito do item iii) cabe lembrar que desde 1988, no Art 200 da CF’88, “O SUS deve ser ordenador da formação em saúde”. Desde 2001, as Diretrizes curriculares nacionais para TODOS os cursos da área de saúde indicam a necessidade de formação de profissionais generalistas, críticos, reflexivos e humanistas com foco no sistema de saúde vigente no país.

Entretanto, o problema reside na resistência dos docentes antigos e de novos docentes com perfil humanistas em reorientar os cursos de saúde, desenhando e operacionalizando currículos nesta perspectiva. Já é sabido, também, que quando estes currículos existem os docentes das universidades são os principais dificultadores da implementação orientada ao SUS e, com isso para atenção primária.

Os órgãos reguladores como Ministério da Educação e Saúde e Associações de Ensino para as profissões da saúde (ABEM, ABENF, ABENO etc), apesar de empreender esforços nessa perspectiva, não tem exercido uma ação concreta de fiscalização e controle, sendo bastante limitada a ponto de não conseguirem avançar substancialmente nessa problemática. Não temos a ilusão de que há interesses corporativos e importantes que mercantilizam a educação especialmente nas instituições privadas, orientando-as para um modelo de trabalho liberal e reforçando a lógica da especialização do trabalho em saúde.

Em relação à alocação dos recursos em saúde, entendemos que o Modelo de Atenção é quem orienta o financiamento. Já assinalamos que a Atenção Primária é a base fundante do Sistema de Saúde e, portanto, ela demandará o volume de recursos necessários de acordo com sua Expansão e Qualificação.

Não temos a ilusão de que, a atenção primária, em uma sociedade capitalista, seja o “eixo ordenador nas despesas em saúde”, já que sabemos que o capital se reproduz mais facilmente em serviços de média e alta complexidade que detém maior incorporação tecnológica e principalmente em momentos de crise. Assim sendo, o que de fato acontece é uma a alocação de recursos condizente com o modo de produção e seu atual padrão de acumulação. Orientar a alocação para atenção primária, apesar de necessário, depende de contínuos esforços anticapitalistas.

Propostas:

• Exigir que o Ministério da Educação e da Saúde exerçam seu papel de garantir a reordenação da Formação em Saúde fortemente conduzida ao SUS com ênfase em atenção primária a partir de práticas de ensino em saúde tendo o SUS como Rede-Escola.
• Processo de seleção/recrutamento/alocação de pessoal em nível nacional com Planos de Cargos e Carrreiras Único e gestão do trabalho em saúde em cada esfera de gestão respeitando as suas autonomias.

8) Regulamentação e fiscalização da saúde suplementar. Exigência de cobertura integral nos planos de saúde, sem reajustes abusivos para a população, em especial os idosos.

Críticas:

É sabido que a regulamentação e fiscalização da saúde suplementar é feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e seu papel vem sendo muito mais o de estar acoplada aos interesses do mercado. Lembremos que a ANS foi criada pelo governo tucano durante a gestão do ministro Serra, em consonância com a contrarreforma que o governo FHC empreendia, criando a figura das “agências reguladoras”.

À época, o Movimento da Reforma Sanitária foi totalmente contra. A ANS está completamente capturada pelo capital privado. Ela funciona adequadamente aos interesses do mercado. Promove a falência de empresas e vende o “capital podre” para grandes empresas no ramo do setor de saúde privado, tais como para a AMIL, hoje comprada pela empresa estrangeira United Health, para a Sulamérica e até para o Bradesco (BAHIA et.al, 2016).

Para se ter ideia, um dos últimos presidentes da ANS presidiu entidade representativa dos planos de saúde, quando ajuizou ações contra o ressarcimento (o pagamento ao SUS toda vez que um cliente de plano de saúde é atendido na rede pública) (Ibid).

Entendemos que é preciso resgatar a proposta do Movimento da Reforma Sanitária quando colocava não ter sentido existir uma agência de regulação dos planos de saúde – saúde suplementar. A regulação deve ser feita pelo Ministério da Saúde, garantindo o controle público da classe trabalhadora.

Nesse contexto do capitalismo financeirizado, a ANS tem atuado de maneira significativa no processo de financeirização do setor, a ponto que em vários momentos o seu presidente foi escolhido pelo mercado financeiro. Isso começou de forma escancarada com a presidência de um ex-integrante do grupo Qualicorp (holding financeira que administra os planos).

Ademais, é importante desqualificar a proposta que busca mudar a legislação dos planos de saúde privados preparada pela ANS e defendida pelo ministro da gestão Temer, no sentido de liberar nova modalidade de planos de saúde, de menor preço, mas com restrições de serviços e atendimentos, piorando a cobertura mínima exigida. Acrescente-se os problemas de outras medidas que constam do Projeto de Lei como a proposição de liberar aos planos a possibilidade de reajuste de valores para pessoas acima de 60 anos e a definição do rol de procedimentos mediante autorizações e pagamentos pelos clientes de maneira individual. Esse tem sido o papel da ANS mais recente!

Propostas:

• Assegurar que a regulação e fiscalização da saúde suplementar fosse feito pelo Ministério da Saúde, com o controle público da classe trabalhadora.
• Rejeição à mudança da legislação dos planos de saúde privados se adequando fortemente à face do mercado.

9- Ampliação e garantia de acesso ininterrupto a medicações gratuitas nas farmácias e unidades de alto-custo da rede pública de saúde. Estímulo a produção de medicamentos em laboratórios estatais. Ampliação do financiamento em pesquisas para geração de medicamentos.

Críticas:

Em que pese a importante ação de garantir medicamentos a quem realmente necessita deles, é sabido que os medicamentos (e os “candidatos à medicamentos”) são as mercadorias que mais transitam nos sistemas de saúde fazendo parte do que se convencionou chamar na literatura econômica de “subsistema químico e biotecnológico” do “complexo econômico-industrial da saúde”.

A desmercadorização gradativa desses ‘insumos’ não garante um acesso equitativo, contudo, somente ajudam na melhoria do acesso, DESDE QUE, outros elementos possam ser trabalhados na lógica do sistema como um todo, que se resume a ênfase no modelo de vigilância à saúde e em ações que levem em consideração o processo saúde-doença e aspectos de promoção da saúde em detrimento daquelas de caráter clínico-curativo e medicalizantes.

Não temos a ilusão que chegar a esse patamar é algo possível no capitalismo, contudo, entendemos que o estímulo à produção de medicamentos deve ser fortemente regulada em função das necessidades do sistema de saúde e suas doenças mais prevalentes, (especialmente, as doenças ditas ‘negligenciadas’, ou da ‘pobreza’ como a malária por exemplo).

Outro aspecto importante trata-se em continuar considerando a Política de Assistência Farmacêutica para o SUS em todos os níveis do sistema, tendo a atenção primária como pilar de suas ações, entendendo o farmacêutico como trabalhador que pode conduzir a política de acesso a medicamentos, a partir dos saberes de saúde das comunidades, restringindo aos laboratórios estatais à produção dos medicamentos de média e alta complexidade (ditos de ‘alto-custo’/ ‘excepcionais’). Assim, entendemos também que a pesquisa/financiamento de novos medicamentos deve ser destinada à lógica descrita acima, considerando medicamentos como um meio e não o foco dos processos de atenção à saúde.

Proposta:

• Fortalecer as ações regulatórias sobre o mercado farmacêutico, assim como a pesquisa direcionando-os à produção pública destes insumos, além do fortalecimento às ações locais para acesso e uso racional dos fármacos.

10- Ampliação da rede de saúde mental, visando a efetivação da Reforma Psiquiátrica.
Críticas:

Em primeiro lugar, uma proposta que fique restrita à “ampliação da rede de saúde mental”, considerando a forma e conteúdo que essa rede vem se desenvolvendo, torna-se insuficiente e irresponsável. É preciso rever o processo de desenvolvimento dessa rede – sua fragilidade -, especialmente, a partir da década de 2000. Alguns estudos revelam que, por exemplo, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) tiveram uma centralidade fundamental no início das mudanças na Rede de Atenção Psicossocial, atuando no território e na sociedade, contudo não conseguiram assegurar que suas atividades tivessem impacto substantivo na sociedade capitalista. Isto porque, os estudos mostram que a realidade de muitos CemAPS está mais associada ao projeto da Saúde Pública Brasileira de acordo com a visão dos órgãos de financiamento externo, isto é: serviços reduzidos, de baixo custo, equipes mínimas e excesso de usuários acima de sua capacidade, mais do que qualquer outra coisa.

Em adição, a Reforma Psiquitárica não pode ser efetivada tal qual ela se apresenta. Antes de tudo, assegurar o espírito crítico da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial em relação ao modo de produção capitalista se faz essencial. Um exemplo disso foi a importância da luta em se acabar com os manicômios concretos, mas não foi empreendido o mesmo esforço na luta contra os manicômios ‘químicos’ (expansão do poder da indústria quimicofarmacêutica no interior dos serviços). Outro apressado exemplo, refere-se a setorialização da luta da Reforma Psiquiátrica que tem tido pouca capacidade de se articular com outras frentes mais amplas (GOTO, 2018). Isso demonstra a ausência de um debate que vincule a ‘crítica ao modo de produção do cuidado em saúde mental’ à ‘crítica à economia política’. Sem essa ligação fundamental, como já visto, é iludir-se com a ‘potência’ da rede e de seus atores, como se isso tudo estivesse destituído da vida social.

A internação psiquiátrica (leitos psiquiátricos), mesmo sendo necessária em casos específicos, como um suporte à rede de saúde mental, não deve ser sua prioridade. A ampliação da rede de atenção psicossocial é sem dúvida uma das mais complexas e requer diversos serviços (CAPS, Residências Terapêuticas, Casas do Meio do Caminho, Pontos de Cultura, Serviços de Reinserção Social e tantos outros).

Por isso, defendemos a expansão da rede de atenção psicossocial ALIADA à modificação do seu processo de trabalho, que reconhecidamente diversas pesquisas vem apontando um processo de biomedicalização do trabalho desta rede de atenção. A qualificação do trabalho das equipes nos parâmetros da atenção psicossocial deve ser enfatizada (foco na reinserção social, na despatologização da loucura e orientação aos ‘projetos de vida’ dos sujeitos).

Propostas:

• Expansão e qualificação do processo de trabalho da rede de atenção à saúde mental reorientando-a à lógica da atenção psicossocial focada na produção de subjetividades, implicando na revisão total do seu modo de produção.
• Reorientar o debate da Reforma Psiquiátrica contemporânea no sentido da religação dos seus fundamentos da crítica à econ
omia política.

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Referências
BAHIA, L.; SCHEFFER, M.; TAVARES, L.R.; BRAGA, I.F. Das empresas médicas às seguradoras internacionais: mudanças no regime de acumulação e repercussões sobre o sistema de saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública, RJ, 32, Supl 2e, 2016.
FATTORELLI, M.L; AVILA, R. A auditoria da dívida e o necessário aumento dos gastos com a saúde. Futuro do Brasil Artigos. Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz. 2017. Disponível em: http://www.cee.fiocruz.br/?q=node/607 . Acesso em: 27/01/2018.
FNCPS. FRENTE NACIONAL CONTRA A PRIVATIZAÇÃO DA SAÚDE. O Ilegítimo governo Temer e os ataques ao Sistema Único de Saúde. Nota da FNCPS. Rio de Janeiro: FNCPS, 2016. Disponível em: http://www.asfoc.fiocruz.br/portal/sites/default/files/fncps_2016_nota_gov_temer_diagramada_versao_final.pdf. Acesso direto em: ago.2017.
GOTO, Carine S. A reforma psiquiátrica no Brasil contemporâneo: ensaios da psicanálise lacaniana e da crítica da economia política. Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Ciências e Letras, Assis, para obtenção do título de Mestra em Psicologia (Área de Conhecimento: Psicologia e Sociedade), 2018.
LEVI, Maria Luíza ; MENDES, Áquilas. Gasto Total com Saúde no Brasil: a importância e o esforço de medi-lo. Domingueira do Idisa, n.8, de maio, 2015.
MENDES, Áquilas. A saúde no capitalismo financeirizado em crise: o financiamento do SUS em disputa. Futuro do Brasil Ideias para Ação. Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz. 2017. Disponivel em:< www.cee.fiocruz.br/?q=node/611. >. Acesso em: 27/01/2018.
MENDES, Aquilas, FUNCIA, F. O SUS e seu financiamento. MARQUES, RM et al. Sistema de saúde no Brasil: organização e financiamento. Brasília: Abres/MS/OPAS, 2016, v. 1, p. 139-168.

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Áquilas Mendes – professor de economia política da saúde da FSP/USP
Leonardo Carnut – professor de sociologia e estudos sociais da FAO/UFMG

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