Domingueira nº 1207 - Setembro 2026

O QUE É PÚBLICO NA SAÚDE PÚBLICA?

Por Lenir Santos

A Constituição de 88 elevou a saúde à condição de direito fundamental e estabeleceu que as ações e os serviços de saúde, públicos ou privados, são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle (art. 197), o que eleva a saúde à condição de bem indisponível e instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS) como instrumento de efetivação do direito (art. 198).

Ao mesmo tempo, reconheceu a participação da iniciativa privada na assistência à saúde e que essas instituições privadas podem participar de forma complementar do SUS, dando-se preferência às entidades filantrópicas e às sem fins lucrativos.
Passados quase quatro décadas da Constituição, cabe perguntar: o que é público na saúde pública brasileira diante da crescente participação de entidades privadas no SUS. A pergunta não é meramente semântica. Ela envolve a própria concepção do SUS, seus limites institucionais, a responsabilidade do Estado, o planejamento da rede, o controle dos recursos públicos e a preservação da direção pública do sistema.

A Constituição ao admitir a participação privada na saúde, estabelece que quando as disponibilidades públicas forem suficientes para garantir a cobertura assistencial à população de determinada área, o sistema poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada, formalizado por instrumento jurídico adequado (art. 24, Lei n° 8.080/90).

Portanto, a presença de uma entidade privada na prestação de determinado serviço de saúde não descaracteriza a sua natureza pública, preservando-se seus princípios e diretrizes. Contudo a participação privada na execução dos serviços de saúde assumiu dimensão distinta com a disseminação das organizações sociais da saúde (OSS) no SUS.

As organizações sociais foram instituídas no âmbito da reforma administrativa em 1998. A Lei Federal nº 9.637/1998 criou, no plano federal, o modelo de qualificação de pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, como organizações sociais, prevendo a celebração de contratos de gestão com o Poder Público. Modelo que foi posteriormente adotado, com diferentes configurações legislativas, por estados e municípios. São Paulo, por exemplo, editou a Lei Complementar nº 846/1998, que passou a disciplinar as organizações sociais no âmbito estadual.

A expansão das organizações sociais na saúde tem sido expressiva e tomou uma dimensão que merece reflexão sobre qual é o limite da participação privada na execução de serviços públicos de saúde.

O modelo gerencial da reforma bresseriana pretendia superar algumas limitações do modelo burocrático tradicional, conferindo maior flexibilidade administrativa e maior orientação para resultados. Entretanto, uma gestão mais flexível exige, paradoxalmente, maior capacidade estatal de governança, controle, fiscalização, planejamento e limites dessa modalidade de prestação de serviços. Exigências que parecem não serem cumpridas a contento, tanto que a Assembleia Legislativa paulista realizou duas Comissões de Inquéritos Civis (CPIs) em 2020/2022, a primeira para apurar a fiscalização e o controle e a segunda a quarteirização e oligopólios das OSS paulistas.

Muitas são as funções públicas, como o planejamento da rede, a definição de políticas públicas, o estabelecimento de prioridades sanitárias, regulação, coordenação regional, supervisão, avaliação, controle, definição de responsabilidades entre os entes federativos e exercício do poder de autoridade pública que não podem ser simplesmente deslocados para entidades privadas na prestação de serviços, o que fatalmente acaba ocorrendo quando não se fixam limites para essa expansão do privado no público.

Por analogia, a própria lógica do Decreto nº 9.507/2018, que regula a terceirização na Administração Pública federal, veda a execução indireta de atividades que envolvam tomada de decisão ou posicionamento institucional em planejamento, coordenação, supervisão e controle, bem como atividades estratégicas. O alcance do decreto, ainda que federal, dispõe sobre regramentos que devem ser aplicados a toda a administração pública brasileira.

A atenção primária, por exemplo, não é apenas um conjunto de consultas e procedimentos. Ela exerce função estratégica de ordenação e coordenação do cuidado e de articulação da Rede de Atenção à Saúde. Funções estratégicas que não podem ser terceirizadas por conter poderes próprios da gestão pública, mas que estão sendo transferidas junto com os serviços assistenciais, por não ser possível o seu desmembramento.

Pensando ainda na gestão de dados públicos em saúde, por exemplo, que não pode ser tratada como uma simples atividade administrativa por esses dados serem essenciais ao planejamento e à regulação pública estratégica. O mesmo ocorre com informações epidemiológicas, definição de fluxos assistenciais, acompanhamento da rede, programação de serviços e outras atividades que possam interferir na formulação e na execução da política pública. Tudo colocado no mesmo balaio.

A questão fundamental está em quando a parceria deixa de ser instrumento de execução de uma política pública e passa a produzir dependência estrutural do Estado em relação ao parceiro privado, quando adentramos no risco de captura da gestão pública.

Quando um ente passa a depender de terceiros para manter grande parte de sua capacidade assistencial, tecnológica, informacional ou gerencial, a reversão do modelo pode se tornar praticamente inviável. O Estado deixa de possuir capacidade própria suficiente para planejar e executar a política pública e passa a depender daqueles que contratou para fazê-lo.

Outra situação que precisa ser distinguida é a participação complementar da iniciativa privada, art. 199, § 1º, da Constituição, disciplinada pela Lei nº 8.080/1990. A complementaridade parte da premissa da existência de insuficiência da capacidade pública para atender determinada necessidade assistencial. A lógica é, portanto, de complementação da capacidade pública, e não de sua substituição permanente e indiscriminada, mas sim planejada.

Isso exige identificação das necessidades assistenciais, da capacidade instalada, das insuficiências existentes e a forma pela qual a participação privada deverá supri-las. A complementaridade não deve ser compreendida como solução permanente para uma insuficiência pública que o próprio Estado deixou de enfrentar. Há uma diferença importante entre complementar uma capacidade pública insuficiente e substituir progressivamente a capacidade pública pela capacidade privada. O planejamento deve ser capaz de demonstrar onde a participação privada é necessária, em que dimensão, por quanto tempo, em que condições e a sua vantajosidade.

Outro ponto que merece especial atenção é a chamada quarteirização, fundamentalmente nas organizações sociais.

A organização social é uma entidade privada que recebeu determinada qualificação e celebrou contrato de gestão com o Poder Público em acordo a legislação regente. Na quarteirização há uma espécie de desconstituição prática da própria parceria: o Estado seleciona e qualifica uma entidade, celebra contrato com ela, mas a execução efetiva do serviço passa, em grande medida, para outra organização. A quarteirização pode se caracterizar como uma burla à qualificação da entidade como OSS.

A pergunta que dá título a este artigo pode, então, ser respondida em diferentes dimensões. Não se pode ignorar que uma expansão descontrolada de estruturas privadas na execução do SUS pode produzir efeitos semelhantes aos de uma privatização material da capacidade estatal, especialmente quando o Estado perde progressivamente sua capacidade própria de execução, planejamento e controle.
A questão fundamental passa a ser, portanto, qual é o ponto de equilíbrio entre parceria e dependência; entre flexibilidade administrativa e perda de capacidade estatal; entre participação privada e preservação da direção pública do SUS.

Um sistema universal de saúde não pode tornar-se dependente de estruturas sobre as quais o Estado não possui domínio institucional suficiente para assegurar continuidade, qualidade, equidade e planejamento de longo prazo. Sem capacidade para definir as regras do jogo, a parceria pode deixar de ser um instrumento da Administração Pública e passar a condicionar a própria Administração Pública. Quais os limites das parcerias?

Essa é, talvez, a principal questão a ser enfrentada diante da crescente participação privada na saúde: o tamanho do enfraquecimento da capacidade técnico-jurídica e assistencial do poder público na governança do SUS.

---

Lenir Santos, é advogada, doutora em Saúde Pública pela Unicamp, professora colaboradora da Unicamp e presidente do Idisa (Instituto de Direito Sanitário Aplicado).