Apresentação

A Revista Domingueira da Saúde é uma publicação semanal do Instituto de Direito Sanitário - IDISA em homenagem ao Gilson Carvalho, o idealizador e editor durante mais de 15 anos da Domingueira da Saúde na qual encaminhava a mais de 10 mil pessoas informações e comentários a respeito do Sistema Único de Saúde e em especial de seu funcionamento e financiamento. Com a sua morte, o IDISA, do qual ele foi fundador e se manteve filiado durante toda a sua existência, com intensa participação, passou a cuidar da Domingueira hoje com mais de 15 mil eleitores e agora passa a ter o formato de uma Revista virtual. A Revista Domingueira continuará o propósito inicial de Gilson Carvalho de manter todos informados a respeito do funcionamento e financiamento e outros temas da saúde pública brasileira.

Editores Chefes
Áquilas Mendes
Francisco Funcia
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Conselho Editorial
Élida Graziane Pinto
Marcia Scatolin
Nelson Rodrigues dos Santos
Thiago Lopes Cardoso campos
Valéria Alpino Bigonha Salgado

ISSN 2525-8583



Domingueira Nº 16 - Maio 2018

PERSPECTIVAS SOMBRIAS PARA O FINANCIAMENTO DO SUS, ESPECIALMENTE DAS DESPESAS MUNICIPAIS COM SAÚDE, APÓS A EMENDA CONSTITUCIONAL 95/2016

Por Francisco R. Funcia


O objetivo desta nota é avaliar as possíveis conseqüências da “regra do teto” de despesas primárias federais estabelecidas pela Emenda Constitucional 95/2016 para o financiamento municipal das ações e serviços de saúde, considerando as despesas federais de 2017.

Segundo essa regra, as despesas primárias federais pagas anualmente (até 2036) ficam limitadas a um teto correspondente ao valor de 2016 corrigidas pela variação anual do IPCA/IBGE. Quanto às despesas com saúde e educação, a EC 95/2016 alterou também a regra anterior dos respectivos pisos – no caso da saúde, o piso não está mais vinculado a 15% da receita corrente líquida de cada ano, mas sim ao valor de 15% da receita corrente líquida de 2017 corrigido pela variação anual do IPCA/IBGE até 2036.
Em outros termos, nenhum centavo adicional de receita que ocorrer nos próximos anos (até 2036) será alocado para o financiamento dos gastos crescentes do SUS decorrentes do crescimento e do envelhecimento da população e da incorporação tecnológica de novos medicamentos e equipamentos para a atenção à saúde.

Com isso, o subfinanciamento crônico do SUS, que pode ser verificado pela comparação internacional (3,9% do PIB no Brasil contra 7,9% do PIB na Grã-Bretanha, segundo dados da Organização Mundia da Saúde para 2015), será agravado pelo “desfinanciamento” que ocorrerá como conseqüência da EC 95/2016. Segundo estudos do IPEA, que elaborou diferentes cenários de projeção, as perdas serão superiores a R$ 400 bilhões até 2036. Em decorrência disso, estimamos que a participação federal no financiamento do SUS será reduzida da média de 1,7% do PIB dos últimos 18 anos para 1,1% do PIB. Ou seja, cairá o gasto consolidado (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) em saúde de 3,9% do PIB para 3,3% do PIB, distanciando ainda mais o SUS dos padrões internacionais para serviços de saúde com acesso universal.

O artigo 196 da Constituição Federal determina que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado...”. Esse é o marco legal-constitucional do Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios são a universalidade, equidade, integralidade, descentralização (com comando único em cada esfera de governo) e participação da comunidade (materializada legalmente pelas conferências de saúde e pelos conselhos de saúde, instâncias máximas de deliberação do SUS, envolvendo tanto as proposições e diretrizes das políticas de saúde, como o monitoramento e fiscalização com emissão de parecer conclusivo dos relatórios anuais de prestação de contas da gestão de saúde em cada esfera de governo).

O financiamento do SUS é tripartite, ou seja, de responsabilidade dos governos federal, estadual e municipal. No que se refere ao financiamento municipal do SUS, uma parte é realizada com recursos próprios de cada ente da Federação e outra parte com as transferências recebidas dos Fundos Estaduais e, principalmente, do Fundo Nacional de Saúde. Cerca de 2/3 do orçamento do Ministério da Saúde são transferências para Estados e Municípios para o financiamento da Atenção Básica, Média e Alta Complexidade, Assistência Farmacêutica, Vigilância em Saúde, Gestão do SUS e Investimentos, blocos de financiamento cuja referência permanece em vigor para a prestação de contas nos termos estabelecidos para 2018 pela Portaria 3992/2017.

O Quadro 1 ilustra a situação do financiamento do SUS oriundo das transferências fundo a fundo recebidas pelos municípios brasileiros, em que foi verificada uma queda de 2016 para 2017 em termos consolidados.

Quadro 1
Participação das Transferências Fundo a Fundo do SUS no financiamento das Despesas Municipais de Saúde no período 2016-2017 (em %)


Fonte: Adaptado de http://siops-asp.datasus.gov.br/CGI/tabcgi.exe?SIOPS/serhist/municipio/mIndicadores.def
Observação: Elaboração própria do autor; versão modificada da Nota Técnica elaborada pelo autor para o Observatório de Políticas Públicas, Empreendedorismo e Conjuntura da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (CONJUSCS) sobre a situação da Região do Grande ABC paulista.

Uma das principais causas dessa queda está relacionada ao crescimento recorde do valor total da inscrição de restos a pagar em 2017: 81% em comparação a 2016 (o Fundo Nacional de Saúde empenhou, mas não pagou); além disso, houve também redução do valor total das despesas pagas do saldo a pagar de restos a pagar inscritos até 2016. Ou seja, após a EC 95/2016, o financiamento do SUS está condicionado a dois fatores restritivos: de um lado, um piso que garante empenhos equivalente ao mesmo valor dos 15% da receita corrente líquida de 2017 (valor que será atualizado anualmente a partir de 2018, mas de forma defasada, pela variação do IPCA/IBGE); e, de outro lado, pelo teto geral para o pagamento de despesas federais primárias equivalentes ao valor pago em 2016 (também atualizado anualmente, mas de forma defasada, pela variação do IPCA/IBGE). Em outros termos: as despesas são empenhadas por uma regra restritiva, mas não são pagas integralmente por causa de outra regra mais restritiva – resultado: desfinanciamento bilionário do SUS até 2036.

A consequência disso é que os municípios brasileiros teriam que alocar recursos próprios adicionais para compensar a tendência de queda da participação federal no financiamento do SUS. Porém, os municípios responderam em 2017 por cerca de 31% do financiamento das despesas consolidadas do SUS, enquanto a participação dos estados foi de 26% e a União respondeu por 43% (proporção essa que tende a diminuir por causa dos efeitos negativos da EC 95/2016 destacados anteriormente); como os municípios aplicam muito acima do piso de 15% da receita base de cálculo (ver Quadro 2), essa possibilidade de “troca” mediante o aumento da alocação de recursos próprios municipais para compensar o desfinanciamento federal parece inviável, uma vez que os municípios têm outras responsabilidades constitucionais a cumprir que também estão crescendo à luz dos efeitos dessa mesma EC 95.

Quadro 2:
Despesas Municipais com Ações e Serviços Públicos de Saúde Financiadas com Recursos Próprios (% sobre a Receita Base de Cálculo)


Fonte: Adaptado de http://siops-asp.datasus.gov.br/CGI/tabcgi.exe?SIOPS/serhist/municipio/mIndicadores.def
Observação: Elaboração própria do autor; versão modificada da Nota Técnica elaborada pelo autor para o Observatório de Políticas Públicas, Empreendedorismo e Conjuntura da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (CONJUSCS) sobre a situação da Região do Grande ABC paulista.

Desta forma, é possível concluir que a margem para ampliação da participação municipal no financiamento do SUS pelos municípios brasileiros é muito pequena como forma de compensação da esperada queda da participação federal. Seria preciso que a esfera estadual de governo alocasse proporcionalmente mais recursos que os atuais muito próximo do piso de 12% da receita base de cálculo, o que seria desejável, mas não seria suficiente para o tamanho da perda de financiamento federal imposta pela EC 95/2016. Nestes termos, há risco concreto de fechamento de serviços e unidades de saúde diante do “desfinanciamento” projetado para o SUS como conseqüência da EC 95/2016, com graves repercussões para o atendimento das necessidades de saúde da população, o que representará descumprimento do princípio constitucional de que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, cujo ônus político e judicial recairá sobre os prefeitos e os secretários municipais de saúde, mesmos que estes não tenham sido os responsáveis pela proposta, aprovação e promulgação da EC 95/2016.

Assim sendo, quem sabe a unidade de ação da maioria dos prefeitos e governadores pela revogação da EC 95/2016 seja importante para demonstrar ao Poder Legislativo e ao Poder Judiciário que é preciso estabelecer outras regras para o controle dos gastos públicos de forma diferente da atual, que não somente retira direitos constitucionais de cidadania, mas que atinge diretamente o financiamento das políticas públicas responsáveis por atender as necessidades da população, em particular na área da saúde.

Francisco R. Funcia, Economista e Mestre em Economia Política pela PUC-SP





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