Domingueira nº 19 - Maio 2026

SUS: As Organizações Sociais da Saúde na Atenção Primária à Saúde

Por Lenir Santos e Valéria Alpino Bigonha Salgado

A discussão sobre a oposição entre gestão pública e gestão privada na Atenção Primária à Saúde (APS) no SUS, especialmente no contexto dos contratos de gestão firmados com Organizações Sociais da Saúde (OSS), exige um importante deslocamento analítico. Mais do que a natureza jurídica do prestador direto do serviço, o ponto central reside na forma como o Estado organiza e preserva suas funções estratégicas no Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente a garantia do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, cujo ordenamento deve ocorrer pela atenção primária, nos termos do art. 11 do Decreto nº 7.508/2011, segundo critérios de risco individual e coletivo e observância da ordem cronológica.

A função ordenadora atribuída à APS nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) possui caráter estrutural no SUS, por estar diretamente vinculada à diretriz do atendimento integral (integralidade) à saúde e à coordenação do percurso assistencial do usuário dentro do Sistema. É nesse sentido, que a Lei n° 8.080/90, em seu inciso XII do art. 7º, refere-se à “capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência”, o que pressupõe capacidade sistêmica de ordenação do cuidado em toda a RAS, iniciada na APS e articulada aos demais níveis assistenciais.

Por essa razão, a discussão sobre terceirização da APS não pode ser reduzida ao debate tradicional sobre prestação de serviços assistenciais. A atenção primária é muito mais do que a execução de serviços assistenciais (clínicos ou curativos). Ela incorpora funções estratégicas relacionadas à ordenação do cuidado, à vigilância em saúde, à promoção da saúde, à territorialização, à construção do vínculo entre usuários e serviços e à racionalização do acesso às redes assistenciais. A APS integra, de forma intrínseca, a própria lógica regulatória do SUS.

Importa destacar que a liberdade conferida constitucionalmente à iniciativa privada na saúde restringe-se às atividades assistenciais, sempre submetidas à regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público (art. 197, CF). Da mesma forma, a participação complementar prevista no art. 199 da Constituição Federal limita-se ao campo da assistência à saúde, não alcançando funções típicas de direção, ordenação, coordenação e regulação sistêmica do SUS. A ordenação do cuidado na RAS constitui atribuição exclusiva das Secretarias de Saúde.

Nesse sentido, tanto os contratos administrativos quanto os instrumentos de parceria celebrados com entidades privadas sem fins lucrativos qualificadas como organizações sociais somente podem alcançar atividades assistenciais. Não abrangem, portanto, funções estatais indelegáveis relacionadas à condução estratégica da política pública de saúde. Essa é a hermenêutica que deve orientar qualquer discussão sobre terceirização ou privatização lato sensu dos serviços de saúde, especialmente no âmbito da APS.

A principal porta de entrada do SUS é a APS, eixo ordenador das redes de atenção. Essa distinção torna-se particularmente sensível e assume especial relevância. Ao transferir a gestão da atenção primária para organizações sociais, o Poder Público não transfere apenas a prestação de serviços clínicos básicos, mas potencialmente um conjunto de funções que possuem dimensão estratégica e natureza eminentemente pública, como a organização dos fluxos assistenciais, a articulação territorial, a gestão da longitudinalidade do cuidado, a produção de informações em saúde e a vinculação entre usuários e sistema de saúde.

O próprio Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 1923, reconheceu que não há delegação de serviço público em sentido estrito às organizações sociais. Isso porque a saúde, embora constitua atividade de relevância pública, não configura monopólio estatal no plano assistencial.

Entretanto, diversos serviços inseridos no âmbito da APS são permeados por prerrogativas tipicamente públicas. O exemplo mais evidente é o dos Agentes Comunitários de Saúde, profissionais essenciais à lógica territorial da atenção primária, cujo vínculo direto com o Poder Público, é previsto expressamente na Constituição Federal, o que veda a sua terceirização (SANTOS, 2014).

O desafio, portanto, deixa de ser apenas jurídico-formal e passa a ser institucional e operativo: como evitar que a execução terceirizada dos serviços produza, na prática, uma transferência material da capacidade estatal de regular e coordenar o sistema de saúde.

A literatura e a experiência empírica demonstram que esse risco é concreto. Quando organizações sociais assumem a prestação de serviços da APS, frequentemente passam a operar agendas assistenciais, fluxos de encaminhamento, referências especializadas, organização do cuidado e sistemas de informação essenciais à coordenação da rede. Ainda que a Secretaria de Saúde preserve formalmente sua competência regulatória, sua capacidade efetiva de ordenar o sistema pode ser progressivamente reduzida, configurando uma espécie de “delegação material” da regulação, não prevista nem autorizada pelo ordenamento constitucional.

Além disso, a presença da atuação privada, ainda que de interesse público, na APS produz significativa concentração de poder informacional nas entidades executoras. O domínio sobre dados clínicos, fluxos assistenciais, agendas, referências e indicadores epidemiológicos cria assimetrias informacionais relevantes entre o Poder Público e os prestadores privados. A literatura sobre contratos de gestão e organizações sociais aponta que tais assimetrias comprometem a capacidade estatal de monitoramento e regulação do sistema (TRAVAGIN, 2024).

Nesse contexto, o controle da informação, dos dados em saúde e sua proteção, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (LGPD), emerge como dimensão central da governança pública em saúde. A literatura sobre redes de atenção destaca que a integração informacional é condição indispensável ao exercício da função ordenadora da APS (MENDES, 2011; STARFIELD, 2002). A gestão da informação em saúde não constitui atividade meramente operacional, mas elemento estruturante da capacidade estatal de coordenação do cuidado, racionalização do acesso e proteção dos usuários.

Para evitar o deslocamento material da função ordenadora do SUS, torna-se essencial estruturar a regulação do acesso como função claramente separada da provisão do cuidado. Essa separação envolve, ao menos, três dimensões interdependentes.

A primeira dimensão é decisória. A definição de prioridades assistenciais, critérios de acesso, gestão de filas e autorização de procedimentos deve permanecer sob responsabilidade exclusiva das Secretarias de Saúde, mediante protocolos públicos e transparentes.

A segunda dimensão é informacional. Toda atividade assistencial oriunda da APS deve ser registrada em plataformas públicas interoperáveis, especialmente nos sistemas oficiais do SUS e na Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), assegurando ao Estado domínio efetivo sobre os dados assistenciais e capacidade de monitoramento longitudinal da rede.

A terceira dimensão é executiva ou assistencial. A APS possui natureza integrada e indivisível. Não comporta fragmentação entre atividades clínicas, promoção da saúde, visitas domiciliares, territorialização e construção do vínculo com o usuário. Sua essência reside precisamente na integração dessas dimensões. Por isso, ainda que organizações sociais eventualmente executem atividades assistenciais no SUS, não podem assumir mecanismos próprios da APS. de regulação, definição de percursos assistenciais ou organização autônoma da rede.

Não haveria como uma OSS executar parte dos serviços assistenciais da APS sem assumir parte das atividades regulatórias privativas dos gestores públicos de saúde. Quando o prestador passa a operar fluxos informais, mecanismos paralelos de referência ou redes próprias de acesso, cria-se ambiente fragmentado, propício à erosão do modelo assistencial do SUS, comprometendo sua essência.

Nesse sentido, a centralização da regulação em estruturas próprias das Secretarias de Saúde constitui elemento indispensável à preservação da função ordenadora do SUS. Centrais públicas de regulação, operadas mediante protocolos clínico-regulatórios transparentes e equipes subordinadas diretamente ao Poder Público, representam mecanismos essenciais de proteção contra conflitos de interesse e captura privada da dinâmica assistencial.

Tendo, portanto, como premissa, o entendimento de que a APS não pode ser operacionalizada por meio de parcerias público-privadas, a discussão sobre o papel dessas entidades, dentro do sistema, deve ser realizada em um plano político-institucional mais amplo, não se limitando à dimensão técnico-operacional.

Quando o modelo é apropriado como solução gerencial generalizada para problemas estruturais da administração pública, desvincula-se de sua lógica original de cooperação institucional e aproxima-se progressivamente de racionalidades típicas de mercado. Nesse contexto, organizações sociais deixam de ser concebidas como parceiras da sociedade civil e passam a atuar como estruturas profissionalizadas de prestação de serviços, inseridas em ambiente competitivo e fortemente dependente de financiamento estatal. Hoje, inclusive, já se fala em “compra e venda” de organizações sociais.

Essa transformação altera os próprios critérios de seleção das entidades. A escolha deixa de priorizar aspectos relacionados à legitimidade social, trajetória institucional e inserção comunitária, passando a concentrar-se predominantemente em indicadores operacionais, capacidade de expansão e eficiência gerencial. O modelo aproxima-se, assim, da lógica concorrencial própria da contratação administrativa, em tensão com a concepção original de fomento e parceria institucional reconhecida pelo STF na ADI 1923 e prevista na legislação federal.

A estrutura formal das parcerias também é um ponto que merece atenção especial. Contratos de gestão devem conter cláusulas explícitas que vedem a atuação autônoma das organizações sociais na definição de fluxos assistenciais e imponham a utilização obrigatória dos sistemas públicos de regulação. Além disso, os indicadores contratuais devem privilegiar a coordenação do cuidado, a longitudinalidade e a integração da rede, e não apenas metas quantitativas de produção assistencial.

Por outro lado, é fundamental considerar que a difusão das organizações sociais como solução generalizada para os problemas de gestão do SUS tende a obscurecer questões estruturais mais profundas da administração pública em saúde. As dificuldades frequentemente apontadas para justificar a terceirização — rigidez administrativa, limitações na contratação de pessoal, entraves nas compras públicas e fragilidade gerencial — não decorrem necessariamente da provisão estatal em si, mas do regime jurídico-administrativo atualmente aplicável à gestão pública.

Nesse sentido, a adoção de organizações sociais não pode substituir o enfrentamento das limitações estruturais da gestão estatal direta. Estratégias verdadeiramente estruturantes para o SUS exigem reformas voltadas ao fortalecimento da administração pública, incluindo modernização dos sistemas de compras, aperfeiçoamento dos mecanismos de contratação de pessoal, valorização das carreiras do SUS e revisão de entraves burocráticos incompatíveis com a dinâmica da gestão em saúde.

Além disso, é imprescindível debater os limites da complementaridade do setor privado no SUS e das próprias parcerias com entidades privadas. Esses limites devem estar claramente definidos no planejamento do SUS, de modo que a participação complementar efetivamente cumpra função transitória e contextual de suprimento de necessidades públicas específicas e não se converta em mecanismo permanente de substituição da rede pública estatal.

Sem esse movimento, há o risco de que a terceirização se transforme em solução substitutiva permanente, deslocando os problemas estruturais sem efetivamente resolvê-los.

A discussão sobre as organizações sociais na APS também se insere em contexto mais amplo de crescente mercantilização da saúde pública. Ainda que o modelo das OSS tenha sido concebido originalmente como mecanismo de cooperação pública não estatal, sua expansão ocorre em ambiente marcado pela intensificação de relações econômicas, redes de financiamento, alianças institucionais e estruturas organizacionais profissionalizadas cada vez mais próximas de lógicas típicas de mercado.

A privatização da saúde no SUS não se manifesta apenas pela transferência formal da prestação de serviços ao setor privado, mas também pela incorporação progressiva de racionalidades econômicas e concorrenciais no interior da política pública. Sempre que serviços públicos de saúde são transferidos ao setor privado, deslocam-se também atividades estratégicas do SUS, como formação profissional, educação permanente, organização territorial do cuidado e coordenação das redes assistenciais.

O risco que se delineia não é apenas o de ineficiência administrativa ou fragilização pontual do controle público, mas o de transformação mais profunda da própria racionalidade do sistema de saúde. Quando a lógica da eficiência operacional se sobrepõe à lógica do fortalecimento estatal e da cooperação institucional, o SUS corre o risco de perder progressivamente sua referência essencial como sistema público universal fundado na centralidade do direito à saúde.

Preservar o caráter público do SUS exige, portanto, não apenas aperfeiçoar mecanismos de controle e governança das parcerias, mas reafirmar os limites constitucionais da participação complementar da iniciativa privada e fortalecer a capacidade estatal de direção, coordenação e regulação do sistema de saúde.

---

Referência
MENDES, Eugênio Vilaça. As Redes de Atenção à Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), 2011.
SANTOS, Lenir. Atenção Primária e Privatização do SUS. Revista de Direito Sanitário, v. 22, n. 22, 2022. Disponível em: https://revistas.usp.br/rdisan/article/view/181323. Acesso em: 20 maio 2026.
STARFIELD, Barbara. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO; Ministério da Saúde, 2002.
TRAVAGIN, Letícia Bona. A regulação das Organizações Sociais de Saúde na gestão da atenção básica no município de São Paulo. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2024

---

Lenir Santos_, é advogada, doutora em Saúde Pública pela Unicamp, professora colaboradora da Unicamp e presidente do Idisa (Instituto de Direito Sanitário Aplicado)._
Valeria Alpino Bigonha Salgado_, especialista em Gestão Pública e Qualidade em Serviços e Direito Sanitário_