Domingueira Nº 26 - Agosto 2021

'O SUS NOSSO DE CADA DIA'

Por Lenir Santos

O Sistema Único de Saúde (SUS), criado 40 anos após o sistema de saúde inglês (NHS-1948), coincidiu com a era Thatcher e as suas teorias liberalizante que ganharam mundo, fato que influenciou a implantação dos direitos sociais brasileiros, tardiamente conquistados e tão cedo desconsiderados pelos sucessivos governos pós- Constituição de 88. Esse fato levou os defensores do direito à saúde a ansiarem pela visibilidade do SUS nas mídias para a sua própria proteção e despertamento do sentimento de pertencimento da sociedade.

Como o direito à saúde reclama suporte orçamentário e este foi previsto inicialmente no ato das disposições constitucionais transitórias (ADCT), que delegou às leis de diretrizes orçamentárias a alocação de 30% dos recursos do orçamento da seguridade social para o seu financiamento. Mas isso não aconteceu de fato.

O SUS sempre foi combatido por economistas da esfera pública ou privada; ignorado pela mídia; mal compreendido pela sociedade – cansada talvez dos escândalos do Inamps e de seus serviços insuficientes – e pelas próprias autoridades governamentais.

A implantação do SUS coube ao governo Collor em 1990, num cenário conturbado de elevada inflação anual, denúncias de corrupção, impeachment, renúncia, tendo amargado dentro do próprio Ministério da Saúde, herdeiro do Inamps e de suas práticas equivocadas, incompreensões como a da Resolução Inamps 258 que preconizava ser o SUS um “departamento” do Ministério da Saúde e as transferências obrigatórias de recursos federais para os estados e municípios, um “crédito de confiança” dado pela esfera federal a esses entes. Somente no Governo Itamar Franco recebeu melhor atenção.

Nesse início do SUS muitos equívocos foram cometidos, como a manutenção das defasadas tabelas de procedimentos do Inamps; o enfraquecimento do papel do estado-membro em sua relação com os municípios na organização do SUS, com o equivocado fortalecimento da relação federal-municipal; o fortalecimento das atividades curativas em detrimento à prevenção e a desatenção aos fatores condicionantes e determinantes da saúde.

O SUS em sua concepção constitucional continua atualíssimo e não seria subfinanciado se cumprido fosse o disposto no ADCT, art. 55, que lhe garantiria hoje, ao invés de 125 bilhões anuais de recursos federais, por volta de 270 bilhões.

Diversas são as diretrizes e concepções altamente meritórias do SUS, como a necessidade de os serviços de todos os entes federativos estarem organizados em redes de atenção e em regiões de saúde; a governança interfederativa, própria de um sistema de saúde unificado e descentralizado; a participação social, organizada em conselhos de saude atuando na discussão das estratégias das políticas de saúde e em seu acompanhamento e a universalidade do acesso à saúde.

Contudo, o cumprimento desse ideal sanitário não tem se efetivado na vida real. Teorias e práticas que ainda não se uniram, sendo muitos os seus desafios, como o financiamento suficiente, com a EC 95 a constranger seus recursos ano a ano; o baixíssimo incentivo ao desenvolvimento técnico-científico para a sustentabilidade do SUS; a falta de regulação da qualidade dos serviços de saúde; o fraco papel do Ministério da Saúde de pensar e planejar a saúde a longo prazo; a necessidade de melhor disciplina de seu sistema de informações e atuação para a formação de recursos humanos para o SUS. O descumprimento de suas competências legais, como a de coordenação nacional de pandemias, como a da Covid-19.

Batem à porta do SUS a saúde digital, o prontuário eletrônico interoperável, a atenção primária de qualidade, a região de saúde resolutiva; o mapa sanitário e as prioridades em planejamento de longo prazo, com metas quantitativas e qualitativas; as necessárias inovações nos serviços; a educação para o autocuidado; o fortalecimento da Conitec e a sua proximidade com a Anvisa; a racionalidade da medicina, sem excessos. Essas questões se impõe na saúde do século XXI, associada à regulação dos direitos das pessoas às disposições prévias de vontade sobre o processo do morrer; a ortotanásia, a distanásia, que ainda não estão reguladas em lei em nosso país.

Com o SUS na mídia pelas respostas dadas aos cuidados com as pessoas na pandemia da Covid-19, importante pontuar seus méritos e bem como seus desafios para que a sociedade e o Estado sejam capazes de resolvê-los.

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Lenir Santos, advogada, doutora em Saúde Pública pela Unicamp, professora colaboradora do Departamento Saúde Coletiva Unicamp e presidente do Instituto de Direito Sanitário – IDISA.

Como exercer o papel fiscalizador dos conselhos de saúde nas questões de orçamento e financiamento: o caso da Recomendação recente do Conselho Nacional de Saúde (1ª Parte)

Por Francisco R. Funcia

O objetivo deste artigo é evidenciar por meio de um caso concreto como os conselhos de saúde podem exercer seu papel constitucional e legal de proposição e fiscalização da gestão do SUS nas três esferas de governo, a partir da análise dos instrumentos de planejamento e prestação de contas, que os gestores devem submeter para avaliação e/ou deliberação desses conselhos por força constitucional e legal (Lei 8080/90, Lei 8142/90 e Lei Complementar nº 141/2012), a saber:

1) Instrumentos de planejamento – compete ao conselho de saúde avaliar e deliberar sobre:

1.1) os objetivos e metas apresentadas pelo gestor no Plano de Saúde (quadrienal) e capítulo da saúde no Projeto de Lei Plano Plurianual (quadrienal), que por sua vez está baseado no Plano de Saúde – neste ano de 2021, que corresponde ao primeiro ano de mandato dos novos gestores municipais, estão sendo elaborados esses instrumentos para o período 2022-2025; e

1.2) os objetivos e metas da Programação Anual de Saúde (que por sua vez estão baseados no Plano de Saúde) e os respectivos capítulos da saúde no Projeto de Lei de Diretrizes Orçamentárias (anual) e no Projeto de Lei Orçamentária Anual.

2) Instrumentos de prestação de contas – compete ao conselho de saúde:

2.1) avaliar o Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas e deliberar sobre as medidas corretivas de gestão a serem encaminhadas à Chefe ou ao Chefe do Poder Executivo no âmbito de cada esfera de governo, como decorrência da análise desse relatório; e

2.2) avaliar o Relatório Anual de Gestão e emitir o respectivo parecer conclusivo para deliberar pela aprovação, aprovação com ressalvas ou reprovação.

O caso concreto de referência é a Recomendação do Conselho Nacional de Saúde (CNS) Nº 017, de 26 de julho de 2021 (disponível em http://conselho.saude.gov.br/recomendacoes-cns/1920-recomendacao-n-017-de-26-de-julho-de-2021), que indicou medidas corretivas de gestão para o Ministério da Saúde, que devem ser encaminhadas ao Exmo. Sr. Presidente da República nos termos da Lei Complementar nº 141/2012.

Foram sete medidas indicadas a partir da avaliação do Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas do Ministério da Saúde referente ao 1º quadrimestre de 2021, a seguir transcritas:

“I - Programar e executar, imediatamente, as despesas a serem realizadas para o desenvolvimento de ações e serviços públicos de saúde, de modo a empenhar e/ou liquidar com celeridade as programadas no orçamento de 2021 para atender às necessidades de saúde da população, especialmente aquelas cuja execução obteve a classificação de “inadequado”, “intolerável” e/ou “inaceitável” pela avaliação realizada pelo Conselho Nacional de Saúde;

II - Distribuir melhor a execução das despesas com ações e serviços públicos de saúde ao longo do ano de 2021, inclusive das inscritas e reinscritas em restos a pagar, para atender com eficiência e eficácia as necessidades de saúde da população e não agravar ainda mais o processo de subfinanciamento e desfinanciamento do SUS que está em curso desde a vigência da Emenda Constitucional nº 95/2016;

III - Ampliar a transferência de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, com vistas ao enfrentamento da pandemia da Covid-19 durante o exercício de 2021, inclusive para compensar a redução de recursos transferidos no 1º quadrimestre de 2021, em comparação ao 3º quadrimestre de 2020, redução que prejudicou as finanças próprias estaduais e municipais diante dos aumentos de casos e mortes por Covid-19 verificados nesse período;

IV - Encaminhar, para deliberação do Conselho Nacional de Saúde, os critérios pactuados na Comissão Intergestores Tripartite nos últimos anos para a transferência de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, conforme determina a Lei Complementar 141/2012;

V - Aumentar as ações de controle e auditoria no âmbito do SUS, especialmente no atual estado de emergência sanitária, para garantir a correta aplicação dos recursos públicos para o atendimento das necessidades de saúde da população;

VI - Autorizar o Ministério da Saúde para cancelar em 2021 os Restos a Pagar (especialmente os não processados) referentes a empenhos de 2019 e anos anteriores, pela inviabilidade de execução destas despesas pelo tempo decorrido até o momento, os quais deverão ser compensados em 2021 como aplicação adicional ao mínimo daquele ano, nos termos do artigo 24, inciso II, parágrafo 2º da Lei Complementar nº 141/2012, ou exigir das secretarias do Ministério da Saúde a apresentação do plano de ação para execução imediata dessas despesas (com o devido cronograma até o final de 2022) como condição de evitar esse cancelamento;

VII - Compensar o valor dos restos a pagar cancelados em 2020 como aplicação adicional ao piso federal do SUS em 2021 nos termos da Lei Complementar nº 141/2012, mas sem utilizar, para esse fim, as despesas extraordinárias para o enfrentamento da Covid-19 executadas em 2021.”

Essas “medidas corretivas” foram indicadas a partir da constatação de que houve, neste 1º quadrimestre, o descumprimento total ou parcial das diretrizes para o estabelecimento de prioridades da gestão para 2021, as quais foram aprovadas pelo CNS por meio da Resolução Nº 640, de 14 de fevereiro de 2020 (disponível em http://conselho.saude.gov.br/resolucoes-cns/resolucoes-2020/1031-resolucao-n-640-de-14-de-fevereiro-de-2020), resolução essa também homologada pelo então Exmo. Ministro de Estado da Saúde, Luís Henrique Mandetta.

Portanto, o Ministério da Saúde teve tempo mais que suficiente de preparar a gestão para garantir que essas prioridades decorrentes dessas diretrizes fossem cumpridas em 2021, o que não ocorreu ou ocorreu parcialmente neste 1º quadrimestre à luz das sete medidas corretivas indicadas na Recomendação Nº 017, de 26 de julho de 2021.

O Tribunal de Contas da União (e o Ministério Público de Contas) e o Ministério Público Federal poderiam adotar medidas para fazer o gestor federal cumprir imediatamente essa e outras recomendações e resoluções do Conselho Nacional de Saúde – instância deliberativa do Sistema Único de Saúde no âmbito federal – em prol da garantia do preceito constitucional de que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, que teriam impactos positivos no financiamento das ações e serviços públicos realizados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios, uma vez que cerca de 2/3 das despesas do Ministério da Saúde são referentes a transferências fundo a fundo para esses entes subnacionais.

Apresentaremos nos próximos artigos os dados por nós analisados e apresentados para a Comissão de Orçamento e Financiamento do Conselho Nacional de Saúde (Cofin/CNS), que resultaram na aprovação pelo CNS da Recomendação com a indicação dessas medidas corretivas de gestão.

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Francisco R. Funcia, Mestre em Economia Política pela PUCSP, Professor e Coordenador-Adjunto do Observatório de Políticas Públicas, Empreendedorismo e Conjuntura da USCS e Consultor Técnico do Conselho Nacional de Saúde.

NOTA TÉCNICA - Aprimoramento dos critérios de prioridade para a vacinação contra a COVID-19

Esta nota é resultado de debate com diversos pesquisadores e colegas da Saúde coletiva. Baixe a NT nesse link ou no link que se encontra após o texto de divulgação a seguir:

Depois de iniciada a vacinação no Brasil, há seis meses, estamos com apenas 24% (38,9 milhões) da população com o esquema de vacinação completa (uma dose da vacina da Janssen ou duas doses das demais), baixa cobertura e com grande disparidade entre homens e mulheres, raça e entre áreas geográficas, concomitante a um ambiente de alta disseminação do coronavírus.

Estamos diante de um enorme desafio de enfrentar a pandemia e controlar a Covid-19, com a escassez de vacinas, o que nos exige medidas capazes de diminuir o mais rapidamente a transmissão na população. Diante disso, o controle pelo critério com base na perspectiva individual de faixa etária e comorbidade são medidas insuficientes para diminuir a transmissibilidade e contágio coletivo. Portanto, o critério epidemiológico mais adequado é a exposição coletiva e os grupos com maior risco.

Para isso é indispensável a implantação de um plano capaz de vacinar de imediato as pessoas mais expostas ao risco de se contaminarem e que são as mesmas que formam cadeia de transmissão, com ações de vigilância epidemiológica baseadas no controle e bloqueio da cadeia de transmissão do SARS-CoV-2 nas populações.

Atualmente, há evidências científicas que a população com maior exposição ao SARS-CoV-2 são os trabalhadores que ficaram impedidos de exercer o distanciamento físico – seja porque pertencem aos grupos ocupacionais considerados essenciais, seja porque são trabalhadores que precisaram ficar em atividade presencial para garantir a sobrevivência devido à ausência de políticas sociais que lhes apoiem o suficiente para poderem se isolar.

Essa estratégia é fundamental, também, para o controle da cadeia de disseminação de novas variantes com sucessivas ondas da COVID-19, para a qual se impõe a prioridade da vacinação de trabalhadores mais expostos que trabalham em atividades essenciais que não param nunca. Então, quanto mais demorar a vacinar os expostos no trabalho maior será o crescimento de infectados por esses centros de contágio.

O SUS é o único sistema cuja estrutura da Atenção Básica tem condições de organização de ação de vigilância de impacto no território, a partir de unidades móveis de vacinação a todos os locais de trabalho, com priorização aos serviços essenciais e aos trabalhadores.

Diante disso, propomos ao PNI, complementar a priorização de faixa etária o critério de exposição e risco populacional de base ocupacional e base comunitária, que inclui a operacionalização da vacina por território com maior prevalência de exposição/casos, aliados ao monitoramento dos índices de infectados com testagem em massa com implementação da política nacional de vigilância em saúde.

Entidades signatárias:

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ECONOMIA DA SAÚDE (ABRES)
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM (ABEN)
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA MULTIDISCIPLINAR DE ESTUDOS SOBRE DROGAS (ABRAMD),
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MÉDICAS E MÉDICOS PELA DEMOCRACIA (ABMMD)
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA (ABRASCO)
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE MENTAL (ABRASME)
ASSOCIAÇÃO JUÍZES PELA DEMOCRACIA (AJD)
ARTICULAÇÃO NACIONAL DE LUTA CONTRA AIDS (ANAIDS)
ASSOCIAÇÃO NACIONAL VIDA E JUSTIÇA EM APOIO E DEFESA DOS DIREITOS DAS VÍTIMAS DA COVID, ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO (ASERGHC),
ASSOCIAÇÃO DE VÍTIMAS E FAMILIARES DE VÍTIMAS DA COVID-19 (AVICO BRASIL)
BRCIDADES
CENTRAL DOS TRABALHADORES E DAS TRABALHADORAS DO BRASIL (CTB),
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES)
CENTRO DE CONVIVÊNCIA É DE LEI CENTRO DE DIREITOS HUMANOS E CIDADANIA DO IMIGRANTE (CDHIC),
COLETIVO DE MULHERES DA FIOCRUZ, CONFEDERAÇÃO NACIONAL DOS URBANITÁRIOS (CNU)
CENTRAL ÚNICA DOS TRABALHADORES (CUT)
DEPARTAMENTO INTERSINDICAL DE ESTUDOS E PESQUISAS DE SAÚDE E DOS AMBIENTES DE TRABALHO (DIESAT)
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS ARQUITETOS E URBANISTAS (FNA) FEDERAÇÃO NACIONAL DOS FARMACÊUTICOS (FENAFAR)
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS PSICÓLOGOS (FENAPSI)
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS URBANITÁRIOS (FNU)
FÓRUM ACIDENTES DO TRABALHO (FORUMAT)
FÓRUM GAÚCHO DE SAÚDE MENTAL FÓRUM NACIONAL DE RESIDENTES EM SAÚDE (FNRS)
FÓRUM SINDICAL E POPULAR DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHADOR E DA TRABALHADORA (FSPSST)
FRENTE NACIONAL EM DEFESA DO SUAS E DA SEGURIDADE SOCIAL GRITO DOS EXCLUÍDOS CONTINENTAL GRUPO DE ENSINO E PESQUISA EM EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DA UERJ (GEPEC)
INSTITUTO BRASILEIRO DE DIREITO URBANÍSTICO (IBDU) INSTITUTO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (IDEC)
INSTITUTO DE DIREITO SANITÁRIO (IDISA)
INSTITUTO DE ESTUDOS, FORMAÇÃO E ASSESSORIA EM POLÍTICAS SOCIAIS (PÓLIS)
JUBILEU SUL BRASIL LABORATÓRIO DE DIREITOS HUMANOS DA UFRJ (LADIH)
PASTORAL FÉ E POLÍTICA DA ARQUIDIOCESE DE SÃO PAULO
PASTORAL FÉ E POLÍTICA DO REGIONAL SUL 1
PASTORAL DA SAÚDE REGIONAL SUL1/CNBB PASTORAL OPERÁRIA,
PLATAFORMA BRASILEIRA DE POLÍTICA DE DROGAS (PBPD)
POVAREU SUL EIXO PELOTAS/RS,
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA, DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
REDE BRASILEIRA DE COOPERAÇÃO E EMERGÊNCIA (RBCE)
REDE BRASILEIRA DE REDUÇÃO DE DANOS E DIREITOS HUMANOS (REDUC)
REDE NACIONAL DE MÉDICAS E MÉDICOS POPULARES (RNMMP)
REDE SOLIDÁRIA EM DEFESA DA VIDA DE PERNAMBUCO (REDESOLPE)
REDE DE INFORMAÇÕES E COMUNICAÇÃO SOBRE A EXPOSIÇÃO DE TRABALHADORES E TRABALHADORAS AO SARS-COV-2 NO BRASIL (ENSP/FIOCRUZ)
SINDICATO DOS FARMACÊUTICOS NO ESTADO DO RS (SINDIFARS)
SINDICATO DOS PROFESSORES DA REDE PRIVADA DO ABC (SINPRO-ABC)
SINDICATO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, TÉCNICOS, DUCHISTAS MASSAGISTAS E EMPREGADOS EM HOSPITAIS E CASAS DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL (SINDISAÚDE-RS)
SINDICATO DOS TRABALHADORES DA FIOCRUZ (ASFOC)
SINDICATO DOS TRABALHADORES NAS INDÚSTRIAS DA ALIMENTAÇÃO DE FORQUILHINHA E REGIÃO (SINTIACR)
SINDICATO DOS TRABALHADORES NAS INDÚSTRIAS DA PURIFICAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA E EM SERVIÇOS DE ESGOTO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL (SINDIÁGUA/RS)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE BIOÉTICA (SBB) SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE (SBMFC)
TRABALHADORES PELO SUS, UNIÃO NACIONAL POR MORADIA POPULAR (UNMP)
FMUSP/EDITH SELIGMANN SILVA (MÉDICA DOCENTE APOSENTADA DA FMUSP)

Baixe a nota técnica:

Divulgação:

Nota-Tecnica_Criterios-de-Prioridade-para-Vacinacao-divulgacao

Nota Completa:

Nota-Tecnica_Criterios-de-Prioridade-para-Vacinacao-nota-completa

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Fonte: Notícia publicada no site do Cebes em 29 de julho de 2021.