Domingueira Nº 26 - Setembro 2018

FINANCIAMENTO DO SUS: DILEMAS E PESPECTIVAS A PARTIR DOS EFEITOS DA POLÍTICA DE AUSTERIDADE FISCAL¹

Por Francisco R. Funcia

O objetivo do presente artigo é apresentar elementos para reflexão sobre os dilemas e perspectivas do (sub)financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir dos efeitos da política de austeridade fiscal vigente no Brasil a partir de meados de 2016.

1 – Contextualização: recessão econômica e Emenda Constitucional 95/2016

A austeridade fiscal representou o aprofundamento da recessão econômica como política econômica para enfrentar a crise fiscal. Uma das principais medidas adotadas para esse fim foi a iniciativa do governo federal de encaminhar para análise e aprovação do Congresso Nacional uma Proposta de Emenda Constitucional (PEC) em junho de 2016 (que tramitou na Câmara dos Deputados como PEC 241 e, posteriormente, no Senado Federal como PEC 55 e, finalmente, aprovada como Emenda Constitucional 95/2016) com o objetivo de reduzir as despesas primárias.

É oportuno destacar que tal iniciativa foi comandada pelo Presidente Michel Temer (que assumiu o mandato após a aprovação pelo Congresso Nacional do impeachment da Presidenta Dilma Rousseff, reeleita pelo voto popular para o mandato 2015-2018, cujo processo representou um “golpe político” de natureza civil-parlamentar – afinal, os motivos apresentados para o impeachment não se enquadravam em crime de responsabilidade e, quando muito, poderiam ser avaliados à luz do regramento das finanças públicas para uma reprovação de contas pelo Tribunal de Contas da União, que então encaminharia para análise e deliberação do Congresso Nacional nos termos constitucionais, e cuja reprovação não ensejaria o impeachment) e pelo Ministro da Fazenda Henrique Meirelles, ou seja, o vice-presidente Michel Temer foi reeleito com a presidenta Dilma Rousseff, mas abandonou completamente o programa econômico e social vitorioso nas urnas ao assumir a Presidência da República após o impeachment, o que também reforça a caracterização desse processo como um golpe político-parlamentar.

A mensagem elaborada pelo novo governo para acompanhar essa PEC, que foi aprovada como EC 95/2016, estabelecia que a redução das despesas primárias era necessária para a redução do déficit público e formação do superávit primário para o pagamento de juros e redução da dívida pública. Para isso, a mensagem apontava principalmente para a necessidade de:

a) Alteração das regras constitucionais para o cálculo das aplicações mínimas (pisos) federais em saúde e educação que estavam baseadas na receita, identificadas como as “vilãs” do crescimento das despesas públicas federais.

No caso da saúde, a EC 95/2016 (i) revogou o dispositivo da Emenda Constitucional 86/2015 que estabelecia para o piso federal um escalonamento de percentuais para se atingir 15% da Receita Corrente Líquida (RCL) da União em cinco anos, (ii) manteve a regra dos pisos então vigentes para 2016 (conforme outro dispositivo não revogado da EC 86/2015) e 2017 (15% da RCL da União) e (iii) criou uma nova regra para o período 2018-2036, a saber: o valor do piso de 2017 atualizado tão somente pela variação anual do IPCA/IBGE (últimos 12 meses apurados em junho do ano anterior ao da vigência do piso – por exemplo, o piso de 2018 foi calculado da seguinte forma: valor do piso de 2017 atualizado pela variação anual do IPCA/IBGE apurada em junho de 2017, que foi 3,0%).

b) Estabelecimento de um valor máximo (teto) para as despesas primárias da União.

A EC 95/2016 estabeleceu a seguinte regra de cálculo para esse teto: valores pagos em 2016 atualizados tão somente pela variação anual do IPCA/IBGE conforme descrito anteriormente para a apuração do piso federal da saúde. Sob essa regra, nenhum centavo adicional da receita federal arrecadada no período 2017-2036 seria destinado para o financiamento de despesas primárias, ou seja, para atender às necessidades de saúde, educação, habitação, mobilidade urbana, saneamento, cultura, esportes, assistência social, política agrícola e rural, política industrial, ciência e tecnologia, segurança pública, defesa interna e externa, outras não citadas de infraestrutura urbana e das demais áreas; todo o acréscimo de receita acima dos níveis reais de 2016 seriam somente destinados para o pagamento de juros e amortização da dívida pública.

Essa contextualização trouxe referências para a reflexão a seguir sobre as perdas trazidas pela EC 95/2016 para o processo de (sub)financiamento do SUS a partir de 2017.

2 – EC 95/2016: dupla perda para a saúde no período 2017-2036

Diversos representantes do governo federal, quer da área política e econômica, quer da área da saúde, insistem na afirmação de que a EC 95/2016 não trouxe perdas para o financiamento do SUS, porque houve a garantia de um piso para esse setor. Porém, trata-se de uma afirmação falsa, pois a EC 95/2016 representa dupla perda para o processo de (sub)financiamento do SUS: orçamentária e financeira.

Do ponto de vista orçamentário, a nova regra trazida pela EC 95/2016 para calcular o piso federal da saúde representa uma perda em comparação à regra da EC 86/2015, porque revogou o dispositivo que determinava a apuração desse piso como sendo 15% da Receita Corrente Líquida da União. É verdade que houve a manutenção desse parâmetro para 2016 e 2017; mas, a nova regra estabelecida pela EC 95/2016 “congela” o valor do piso federal de 2017 para o período 2018-2036 (atualizado somente pela variação anual do IPCA/IBGE), o que condicionará negativamente nesse período a disponibilidade orçamentária para a realização de empenhos (fase da despesa pública estabelecida pela Lei 4320/64 como prévia para a compra de bens, contratação de serviços e transferências de recursos do Fundo Nacional de Saúde para Estados, Distrito Federal e Municípios). Na prática, durante os vinte anos de vigência da EC 95/2016, a despesa empenhada com ações e serviços públicos de saúde pelo governo federal tenderá a uma queda superior a 30% enquanto proporção da Receita Corrente Líquida e do Produto Interno Bruto, tomando por base a metodologia de análise para a construção do cenário contrafactual para o período 2001-2015 – ver a esse respeito o estudo de Carlos Octávio Ocké-Reis e Francisco R. Funcia publicado no capítulo 4 do livro “Economia para poucos” (organizadores: Pedro Rossi, Ester Dweck e Ana Luiza Matos de Oliveira, Editora Autonomia Literária, 2018).

Esse “congelamento” representa uma grave perda para o SUS, pois as necessidades de saúde da população não crescem de acordo com variação anual do IPCA/IBGE, bem como a atualização do piso com base nessa metodologia é incapaz de garantir tanto o financiamento adequado das despesas crescentes com atendimento de saúde da população idosa (cuja participação tem crescido nos últimos anos a ponto de ser estimada em cerca de 1/3 da população total a partir de 2040/2050, segundo IBGE), quanto a incorporação tecnológica em termos de equipamentos, exames de diagnóstico, medicamentos e materiais médico-hospitalares para a rede pública nos próximos vinte anos (prazo de vigência da EC 95/2016).

Sob a ótica financeira, o estabelecimento de um teto de despesas primárias para o governo federal expressa uma limitação financeira para a realização de pagamentos, isto é, a disponibilidade financeira para o Ministério da Saúde precisaria ser maior que aquela obtida pela regra geral da simples atualização do valor pago em 2016 pela variação anual do IPCA/IBGE, de modo a compatibilizar com os valores empenhados. Isto porque, para 2016 e 2017, enquanto o valor do piso federal foi calculado com base em 15% da Receita Corrente Líquida União, a disponibilidade financeira para pagamentos em 2017 teve como base de cálculo as despesas pagas em 2016 atualizadas pelo IPCA/IBGE, ou seja, são duas regras de cálculo diferentes que tenderão ao aumento das despesas inscritas em restos a pagas (despesas empenhadas, mas não liquidadas e nem pagas no respectivo exercício do empenho, isto é, sem a efetivação do atendimento às necessidades de saúde da população). Assim sendo, apesar do teto geral das despesas primárias não ser uma regra específica para cada Ministério, parece bastante óbvio que para o Ministério da Saúde obter uma disponibilidade financeira compatível com a despesa empenhada somada ao saldo inscrito em restos a pagar, será preciso que um ou mais Ministérios tenham uma redução mais que proporcional das respectivas disponibilidades financeiras, transformando as ações de governo que resultam em despesas num somatório desarticulado de ações individualizadas de cada Ministério – quem tiver mais força política e/ou expressar mais os grandes interesses econômicos tenderão a receber mais recursos em detrimento dos direitos de cidadania inscritos na Constituição Federal.

3 – Evidências de que as perdas da EC 95/2016 tiveram início em 2017

A comprovação de que é a falsa a afirmação dos representantes do governo federal de que a EC 95/2016 preserva os recursos para o financiamento do SUS está baseada na análise das informações da execução orçamentária e financeira de 2017 disponibilizadas no Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas (3º Quadrimestre de 2017), bem como no Relatório Anual de Gestão de 2017, ambos do Ministério da Saúde, encaminhados ao Conselho Nacional de Saúde nos termos da Lei Complementar 141/2012. Foi possível identificar as perdas provocadas pela EC 95/2016 em 2017:

a) Enquanto a despesa federal empenhada com ações e serviços públicos de saúde cresceu 8,0% em 2017 em comparação a 2016 (em termos nominais), as despesas liquidadas e pagas cresceram apenas 2,2% (em termos nominais) no mesmo período (equivalente a uma queda real de 0,7%).

b) Como consequência do item anterior, houve um grande crescimento dos empenhos a pagar no mesmo período – de R$ 7,8 bilhões para R$ 14,1 bilhões (equivalente a 81% em termos nominais).

c) Os pagamentos das despesas inscritas em restos a pagar realizados em 2017 totalizaram R$ 6,5 bilhões, contra R$ 8,6 bilhões de valores pagos em 2016, ou seja, houve uma queda de 24% (em termos nominais) em 2017 em comparação a 2016.

d) Como consequência dos itens “b” e “c”, houve um aumento dos valores inscritos e reinscritos em restos a pagar de R$ 14,5 bilhões para R$ 21,9 bilhões (equivalente a 51%) quando se compara essa situação na abertura do exercício de 2018 em relação à abertura do exercício de 2017. Esta situação caracteriza a verdadeira “pedalada” realizada pelo atual governo em prejuízo ao atendimento das necessidades de saúde da população – como por exemplo, as precárias condições de atendimento dos hospitais federais, a falta de medicamentos para o tratamento da HIV-Aids e outras doenças, a volta de doenças (por exemplo: sarampo e febre amarela) como decorrência das falhas das ações de vacinação, dentre outros problemas que têm sido divulgados pela imprensa.

e) Considerando que a diferença das regras vigentes, de um lado, uma para a apuração do piso federal que servirá de base para a disponibilidade orçamentária para o empenho de despesas em 2018, e, de outro lado, outra para a disponibilidade financeira para o pagamento das despesas empenhadas em 2018 somadas às despesas inscritas em restos a pagar, a tendência é de expansão dos restos a pagar inscritos e reinscritos para a abertura do exercício de 2019, com efeitos negativos sobre as condições de saúde da população, inclusive para o financiamento das ações de saúde realizadas pelos Estados, Distrito Federal e Municípios, pois cerca de 2/3 das despesas do Ministério da Saúde são transferências para esses outros Entes da Federação.

f) Nesse sentido, enquanto as despesas empenhadas como transferências do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde cresceram 7,7% em termos nominais, as despesas liquidadas e pagas cresceram apenas 0,97% e, consequentemente, os empenhos a pagar cresceram 166% (passando de R$ 2,8 bilhões em 2016 para R$ 7,5 bilhões em 2017).

g) Em termos de desembolso financeiro em 2017, o único bloco de financiamento (dos seis existentes) cujo repasse ficou acima da variação anual da inflação foi o da “Média e Alta Complexidade”, enquanto que o bloco da “Atenção Básica” apresentou crescimento abaixo da variação anual do IPCA/IBGE e os blocos “Vigilância em Saúde”, “Assistência Farmacêutica”, “Gestão” e “Investimento” tiveram queda nominal de repasse em 2017 comparativamente a 2016.

4 – Outras consequências negativas da EC 95/2016 para o financiamento do SUS

A EC 95/2016 reforçou os efeitos negativos da política econômica recessiva sobre as receitas estaduais e municipais, na medida que impediu a realização de investimentos públicos que também seriam importantes para acelerar a retomada da atividade econômica. Desta forma, a restrição orçamentária e financeira para o financiamento das políticas públicas também foi sentida pelos governos estaduais e municipais e, no caso da saúde, os efeitos negativos da EC 95/206 já foram sentidos nos repasses do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde.

Nessa perspectiva, a Portaria 3992/2017 – editada no “apagar das luzes” desse exercício pelo Ministério da Saúde, muito provavelmente para atender o compromisso assumido com os gestores estaduais e municipais nas reuniões da Comissão Intergestores Tripartite durante o ano de 2017, mas ilegal porque não foi submetida para a aprovação do Conselho Nacional de Saúde (CNS) conforme exige a Lei Complementar 141/2012 – evidencia que a flexibilização do fluxo de caixa permitida aos gestores estaduais e municipais do SUS a partir de 2018, com a redução de seis para dois blocos de financiamento (Custeio e Investimento) para a realização das transferências do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, guarda relação direta com essa redução orçamentária e financeira decorrente da EC 95/2016 para o período de 20 anos – o que transformará a lógica programática para a alocação de recursos no SUS para a lógica pragmática de atender as necessidades de caixa dos gestores e prestadores de serviços contratados – transformando o Ministério da Saúde numa espécie de agente financeiro como é a Caixa Econômica Federal, isto é, completamente descompromissado com o efetivo atendimento às necessidades de saúde da população.

Tal visão pragmática está presente também na Medida Provisória 848, de 16/08/2018, que altera a legislação do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço para permitir a utilização desses recursos para a realização de operações de crédito por hospitais filantrópicos ligados ao SUS – cuja garantia da operação ao agente financeiro muito provavelmente será os recursos do antigo bloco da “Média e Alta Complexidade” recebidos pelo Estado e/ou Município cujo hospital estiver contratado para a prestação de serviço.

Porém, a edição dessa Portaria 3992/2017 representa também uma oportunidade para que os Conselhos de Saúde obtenham de forma sistemática informações para a fiscalização da correta aplicação desses recursos: a Resolução CNS 578/2018 estabeleceu que as informações referentes ao cumprimento das metas pactuadas na CIT, a partir das quais são calculados os valores repassados pelo Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, bem como a demonstração de que a classificação orçamentária das despesas empenhadas, liquidadas e pagas estão em consonância com a dos recursos recebidos, estejam evidenciadas nos Relatórios Quadrimestrais de Prestação de Contas e no Relatório Anual de Gestão.

Por tudo isso, é fundamental o compromisso de toda a sociedade na luta pela revogação da EC 95/2016, tanto porque ela faz mal para a saúde da população, como porque ela é tecnicamente errada como meio para enfrentar a crise fiscal – basta verificar que a continuidade do déficit primário. A escolha nas eleições de 2018 dos futuros Presidente da República, Senadores e Deputados Federais que estejam comprometidos com essa revogação é uma das oportunidades para que o Brasil volte a trilhar o processo de crescimento econômico com inclusão social e inserção internacional, que foi abruptamente rompido pela ação dos responsáveis pelo impeachment da Presidenta Dilma Rousseff e que apoiaram a austeridade fiscal como política econômica desde meados de 2016.

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¹Este artigo foi baseado na exposição realizada pelo autor no Painel 1 do XIII Encontro Nacional de Economia da Saúde, organizado pela ABrES – Associação Brasileira de Economia da Saúde (em Brasília/31 de agosto de 2018). Este tema foi tratado por Carlos Ocke-Reis e por mim no capítulo 4 do livro “Economia para poucos” (organizadores: Pedro Rossi, Ester Dweck e Ana Luiza Matos de Oliveira, Editora Autonomia Literária, 2018).

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Francisco R. Funcia, Economista e Mestre em Economia Política pela PUC-SP.