Domingueira Nº 32 - Dezembro 2018

POR QUE A EC95 FERE O NÚCLEO ESSENCIAL DO DIREITO À SAÚDE?

Por Lenir Santos e Francisco R. Funcia

Foram impetradas ações diretas de inconstitucionalidade contra a EC 95, de 2016, que congelou os gastos da União com despesas primárias por 20 anos, corrigidos tão somente pela inflação medida pelo IPCA.

Ouvida a Procuradoria Geral da República - PGR (ADI 5.658), a mesma se manifestou contra a ação por não ver violação de direitos fundamentais, como os direitos à saúde e à educação, tendo em vista que estão mantidos seus percentuais mínimos, com correção por vinte anos.

Os argumentos teóricos de ordem jurídica, demonstram que a EC 95 não fere cláusula pétrea da Constituição, sem se deter, minimamente, por necessário, em análise de ordem econômico-financeira para comprovar as perdas reais do direito pela diminuição dos recursos em relação às necessidades da população, que não parará de crescer nem de envelhecer, afora o fato de que os custos reais da saúde não acompanharão os raciocínios fiscais medidos pelo IPCA. A inflação dos insumos, equipamentos, medicamentos, materiais, tecnologias de saúde, não se silenciarão e agravarão a insuficiência crônica de serviços de saúde desde a origem do SUS.

Não é de hoje, mas sim há 30 anos, que se reverbera sobre a insuficiência dos recursos para o financiamento da saúde. Mesmo que haja desperdícios na gestão, se corrigidos, como devem ser, não serão suficientes para cobrir a crônica e longa falta de recursos financeiros. Por isso, sempre que está em jogo o financiamento dos direitos fundamentais, cláusula pétrea, argumentos de ordem jurídica, desamparados dos cálculos econômico-financeiro não bastam.

Diferentes cálculos econômicos (considerando diferentes metodologias de projeção) comprovam que serão retirados, no mínimo, 200 bilhões de reais (a preços de 2017) ao longo de 20 anos de um sistema de saúde comprovadamente subfinanciado e insuficiente. Não há matemática nem lógica que deem conta de desmentir a afirmação de que haverá redução de serviços: “congelado” o piso federal no valor de 15% da receita corrente líquida de 2017, atualizado anualmente tão somente pela variação do IPCA/IBGE, a despesa per capita em saúde terá queda porque a população crescerá nesse período e o atendimento às suas necessidades também ficará prejudicado pela proporção crescente de idosos em relação ao total da população. Haverá disputa entre quem será atendido ou não.

Serviço de saúde em sua dimensão prestacional não pode ser objeto de análise tão-somente do ponto de vista jurídico. É consagrado no cenário internacional os valores financeiros mínimos para a garantia de serviços de saúde. No campo da economia da saúde, há argumentos que sobejamente demonstram a violação do preceito constitucional, não passível de retrocesso, pelo recuo de seu financiamento aos níveis de 2017. Direitos que crescem conforme crescem a população e por outros motivos intrínsecos à natureza do serviço, não podem ser congelados sem prejudicar o seu núcleo essencial. A garantia do direito não pode ser vista apenas pela ótica de que os percentuais mínimos estão mantidos sem levar em conta todos os demais fatores orçamentário-financeiros.

Justificar a constitucionalidade da EC 95 sem fazer uso de teorias e projeção de cálculo da economia da saúde, certamente ferirá a dignidade das pessoas que ficarão sem atendimento, como tratamento de câncer, vacina, cirurgia, consulta e exames ambulatoriais, porque isso será uma realidade a curto prazo.

A saúde brasileira é subfinanciada. Gasta-se R$ 3,60 per capita-dia com a saúde do cidadão nas três esferas de governo, que envolve desde a vigilância sanitária de produtos, alimentos, estabelecimentos, cargas perigosas, registro de medicamentos, alvarás de funcionamento de estabelecimentos comerciais, a um transplante renal.

Esse valor implica um gasto público consolidado (União, Estados e Municípios) em saúde de 4,0% do PIB (em 2017), quase a metade do gasto do Reino Unido (7,9% em 2015, segundo a Organização Mundial de Saúde). Considerando que o gasto consolidado em saúde pública no Brasil foi de R$ 265 bilhões em 2017, essa diferença, em termos internacionais, corresponde a uma insuficiência superior a R$ 210 bilhões-ano, sendo que essa defasagem aumentará ainda mais pelos efeitos negativos da nova regra “congelada” do piso federal do SUS, que deve também ser analisada em conjunto com o teto geral para a disponibilidade financeira das despesas primárias (afinal, não basta empenhar a despesa para que as necessidades de saúde da população sejam atendidas, é preciso liquidar as despesas – fase da despesa pública que atesta que os bens e serviços comprados foram entregues e prestados nos termos contratados – para depois pagar).

Com a EC 95, a saúde deixará de ser subfinanciada para ser desfinanciada, ou seja, perderá recursos anualmente para enfrentar as demandas de uma população que continuará a crescer e a envelhecer, exatamente porque hoje se vive mais, e uma das causas dessa longevidade é o serviço prestado pelo sistema público de saúde, inclusive com a incorporação de novos medicamentos e de novas tecnologias que tem surgido de modo veloz, pois a biotecnologia e a tecnologia da informação não param de evoluir.

Este “congelamento” não encontrou um sistema de saúde consolidado do ponto de vista de sua sustentabilidade financeira, pois ainda faltam medicamentos, atendimentos, consultas, exames na qualidade e suficiência necessárias para a população brasileira (basta ver os números da judicialização). Por exemplo, os tratamentos de câncer são demorados, impondo ao doente prazos de espera incompatíveis com as suas necessidades, violando-se a lei que exige tratamento a partir de 60 dias da confirmação do diagnóstico. Congela-se um sistema insuficiente, que ainda não cumpriu o mandamento constitucional de garantia do direito. Essa dívida não pode ser congelada por não manter a mínima coerência com a lógica jurídica.

A PGR ao dizer que a “manutenção de parâmetro para a fixação dos gastos futuros em relação ao total de despesas efetivadas no exercício de 2017, sob correção do IPCA é suficiente para manter os mesmos níveis de saúde”, e que os “pisos dos gastos com saúde e educação estão mantidos” (piso-teto, diga-se), sugere que isso é a garantia da assistência necessária, quando todos sabem que não é.

Ao afirmar, ainda, que caberá ao Executivo, respeitado o teto dos gastos públicos, alocar as receitas aos serviços públicos de saúde e de educação, demonstra total desconhecimento da realidade econômico-orçamentária e fiscal da saúde e educação brasileiras.

No caso da gestão orçamentária e financeira, em 2017, os valores dos empenhos a pagar em saúde foram recordes (cresceram 81% em relação a 2016), enquanto que os valores pagos totais (referentes aos empenhos de 2017 e aos restos a pagar) cresceram apenas 0,1% (ou seja, bem abaixo da inflação, o que representou uma queda real da disponibilidade financeira para pagamentos). Até as transferências financeiras do Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais e municipais de saúde ficaram prejudicadas – os empenhos a pagar no final de 2017 foram 165% maiores que no final de 2016.

Afirmar que a prestação de serviços públicos que contribuem para a promoção desses direitos pode sofrer retração em períodos de escassez, é ignorar também a escassez real do SUS em relação as necessidades das pessoas, e tergiversar sobre o papel do Estado e de as suas escolhas alocativas, como o não congelamento dos gastos com juros e encargos da dívida pública que consomem a metade do orçamento público, ou seja, metade das receitas pagas pela população que não vê o seu retorno aplicado em serviços de primeira necessidade, vinculado à dignidade da vida.

“A atuação do Judiciário deve ater-se, no caso, a verificar se o núcleo dos direitos sociais em questão foi desrespeitado, de modo a não invadir as escolhas políticas realizadas democraticamente pelo poder constituinte reformador”, afirmou a PGR. Ora, o núcleo do direito será desrespeitado na medida em que se suprimir os recursos necessários, vistos pela ótica matemática, e os gastos efetivos com saúde, em relação aos seus custos, se submeterem, como quer a PGR, ao comando da EC 95.

A afirmação da PGR de que a “emenda constitucional não atinge o núcleo essencial dos direitos fundamentais à saúde e à educação” porque ela “não elimina ou esvazia nenhum direito fundamental” e que “não houve nenhum corte de despesa específica” não tem sustentabilidade perante a realidade. Não é necessário cortar despesas explicitamente; basta não alocar recursos suficientes e, até mesmo, reduzir a alocação de recursos pela nova regra estabelecida pela EC 95, de modo a não dar seguimento ao crescimento exigido pelo país e atender às necessidades de saúde da população, para que se impacte negativamente o núcleo essencial dos direitos fundamentais à saúde e à educação. Sem olhar para os números teremos um sistema de saúde vergonhosamente cada vez mais pobre.

Congelar recursos é o mesmo que congelar serviços: todos acham que o SUS pode congelar seus serviços nos níveis de hoje, sem gravíssimos danos ao sistema e à saúde das pessoas? Ou teremos que esperar pelo aumento das doenças e mortes para então comprovar que a EC 95 faz mal à saúde?

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Lenir Santos, atual presidente do Idisa, advogada em gestão pública e direito sanitário; doutora em saúde pública pela Unicamp.
Francisco R. Funcia, Economista e Mestre em Economia Política pela PUC-SP.

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