Domingueira Nº 36 - Setembro 2022

Domingueira da Saúde

A Revista Eletrônica Domingueira da Saúde está publicando dez artigos (2.10 a 4.12) sobre O SUS NA PROXIMA DÉCADA, de diversos autores, contribuição para os debates eleitorais e futuras políticas públicas sanitárias.

O SUS NA PRÓXIMA DÉCADA: REPENSAR O PAPEL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Por Lenir Santos

Fui convidada a escrever na Revista Domingueira da Saúde, que está promovendo reflexões sobre a atuação do SUS na próxima década, com o tema a mim incumbido sobre o papel do Ministério da Saúde, os aperfeiçoamentos e mudanças que possam contribuir para enfrentamento dos desafios que batem à porta dos sistemas de saúde universais.

O SUS, criado na Constituição de 1988, artigo 198, é definido como o resultado da integração das ações e serviços públicos de saúde dos entes federativos, organizados de modo regionalizado e hierarquizado quanto a complexidade de serviços, descentralizado, integral e participativo. A Lei n° 8.080, de 1990 (Lei Orgânica da Saúde – LOS), dispôs sobre a sua organização e funcionamento, definindo o papel dos entes federativos incumbidos desse dever.

O SUS, de concepção originária da Reforma Sanitária, já se fez presente no Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), Decreto n° 94.657, de 1987, enquanto a Assembleia Nacional Constituinte de 1987-88, gestava a constitucionalização da saúde como direito de todos e dever do Estado. Organizar um sistema interfederativo de saúde, de direção única em cada esfera de governo, gestão compartilhada, pondo fim à dicotomia assistencial e à centralização de competência, era a meta final.

A Lei n° 8.080, de 1990, por sua vez, dispôs sobre a competência comum e singular de cada ente federativo, em seus artigos 15 a 18, fortalecendo o papel do Estado-membro e de seus municípios, com transferência de recursos da União de forma global, fundada em critérios socioeconômicos, prestacional e de desempenho, sem o engessamento que foi sendo promovido pelo MS ao longo dos anos, por portaria.

Após a vinculação do Inamps ao Ministério da Saúde (MS) em 1991 e a sua extinção em 1993, muitas de suas atribuições – que deveriam ser revistas, reformuladas ou extintas – foram traspassadas para o Ministério da Saúde, com pouca crítica reformadora, assumindo o MS um papel mais inampiano do que o exigido pelo SUS. A casa velha foi morar na casa nova sem muita crítica quanto ao que demolir, mudar, alterar, reformar.

A começar pela tabela de procedimentos – até hoje vigente – a pautar as transferências dos recursos da União para Estados e Municípios, que de algum modo foram tratados como prestadores de serviços federais e não como entes federativos incumbidos do dever de garantir saúde para a população. O próprio modelo de auditoria do Inamps, que foi transferido para o MS, contaminou alguns avanços da Lei n° 8.080, de 1990. Assim a casa velha foi dominando a casa nova, com o MS adotando hábitos e costumes destituídos de visão de futuro exigida pelo SUS.

A medida que o tempo foi passando, consolidaram-se equívocos e erros, e insisto em dizer, a começar pela forma de transferência de recursos federais – que induziu o modelo de gestão estadual e municipal – que jamais observou os critérios do artigo 35 da LOS, tampouco os da Lei n° 8.142, de 1990, e atualmente não observa os da LC 141, de 2012, mantendo-se fiel a tabela de procedimentos e outros aspectos como a PPI (Programação Pactuada Integrada); a regramentos excessivos, muitas vezes inconsistentes e impossíveis de serem absorvidos pelos gestores da saúde, dada a sua profusão .

O SUS da Reforma Sanitária, bem como o disposto na LOS, impunha ao MS um forte papel de órgão nacional pensante, formulador, planejador, regulamentador; de monitoramento e avaliação; de identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde, com formulação de política de saúde destinada a promover nos campos econômico e social a redução de riscos de doenças e outros agravos, como o meio ambiente, o saneamento básico, qualidade dos alimentos industrializados; formação de pessoal para o SUS etc.

Ao MS, nos termos da lei, cumpre o papel de coordenador nacional da vigilância sanitária, epidemiológica, nutricional; de planejamento estratégico, como exemplo, a indução de políticas de desenvolvimento técnico-científico, industrial da saúde; de identificação e gestão de riscos do SUS, identificação de matriz de risco e desenvolvimento de cultura de sua mitigação, pois riscos em saúde implicam danos à saúde da coletividade, ou seja, da vida.

No âmbito do planejamento estratégico, é do MS a produção de análises quantitativas e qualitativas, como o número de profissionais de saúde a serem formados em áreas específicas para atender o SUS), política salarial, seus impactos e fontes de recursos, evitando crises como o do piso da enfermagem, por exemplo. Políticas indutoras de superação dos vazios assistenciais nas regiões de saúde e da aplicação das emendas parlamentares no planejamento sanitário, por exemplo; atuação na falta de médicos em locais de dificuldade de sua fixação, com medidas conjunturais e estruturais, somente ocorrida vinte anos depois ; de formação de recursos humanos para a saúde pública em razão de suas necessidades; promoção de estudos sobre os custos da saúde, financiamento adequado, com propostas e ações concretas de superação de suas dificuldades. Orientar, monitorar e avaliar permanentemente a saúde digital e atuar de forma segura e robusta sistema de informações em saúde intercambiável com Estados e Municípios, com possibilidade de atuar um cadastro único, com proteção de dados, entre outros.

Ainda que se possa reconhecer que o MS atua em diversos dos campos acima mencionados, nem sempre o fez ou faz de modo satisfatório, articulado, integrado, com resultados concretos a inibirem crises ante a visão estratégica de longo prazo que antecipa problemas e aponta soluções.

Há ainda atribuições afeitas muito mais ao Estado-membro, como o relacionamento direto com os 5.570 municípios, inibindo a articulação direta do MS; a organização e funcionamento da região de saúde – caminho organizativo natural do SUS – priorizando a transferência de recursos pelos critérios da lei, pelo planejamento regional da saúde; o contrato organizativo da ação pública da saúde na região de saúde como relevante instrumental para o monitoramento e avaliação de desempenho e resultados do SUS regional.

O não cumprimento dos critérios de rateio do artigo 17 da LC 141, de 2012, tem consequências em toda a gestão do SUS pelo fato de, à luz do controle, ser tratado como um convênio, mitigando autonomias federativas. Os 12 critérios de rateio, sistematizados em três eixos : promoção de equidade; desempenho do ano anterior; e rede de serviços instalada, transformaria qualitativamente a forma de controle, monitoramento e avaliação do SUS, centrando-se muito mais na avaliação de desempenho qualitativa e induzindo correção de rumos e políticas públicas.

O envelhecimento populacional e a incorporação tecnológica requerem urgente planejamento de longo prazo para dimensionar custos e adoção de políticas específicas, como a educação para o autocuidado; alerta para o conceito de saúde e de consumo, dado que a incessante tecnológica acrítica põe em risco os princípios sanitários de sistemas públicos e universais, transformando equivocadamente saúde em objeto de consumo.

Importante criar na população uma cultura sanitária contra a implantação de um modelo de saúde de consumo. Hoje já se faz sentir no país marketing de grandes conglomerados de saúde a induzir a população a desejar consumir saúde e não a ser corresponsável pelos cuidados com a sua saúde e ter sentimento de pertencimento e solidariedade com o sistema público de saúde, que deve sempre ser universal e igualitário.

A incorporação de tecnologia precisa de novos paradigmas e forma de funcionamento para que as listas nacionais de medicamentos e de ações e serviços de saúde – Renases e Rename – sejam justas e sóbrias quanto a incorporação de novas tecnologias, uma vez que 75% das inovações não são de fato inovações, mas nova roupagem a encarecê-la. A discussão sobre rol taxativo e rol exemplificativo nos planos de saúde, exige providências urgentes no SUS em relação às suas próprias relações de medicamentos e serviços que precisam ser justas.

A atribuição do MS de direção e coordenação nacional, urge encontrar seu ponto de equilíbrio dado o SUS ser um sistema de compartilhamentos e interdependências federativas, exigente de cooperação permanente e obrigatória entre os entes para atender o seu modelo integrado, interdependente e interfederativo.

Para finalizar, ressaltamos que o MS precisa de uma revisão de seu papel estratégico no SUS para enfrentar os desafios que estão postos para os próximos dez anos, como a pandemia da Covid-19 demonstrou e talvez não seja a única, que apontam um futuro complexo para os sistemas universais de saúde, onde a incorporação de tecnologia tem um papel decisivo em razão de seus benefícios versus custos e que associada à longevidade, exige novas formas de pensar a saúde, novas estratégias de atuação, como a das corresponsabilidades entre profissional de saúde e usuário (por ultrapassada a figura ativa-passiva); transparência e sobriedade e reforço qualitativo da participação da sociedade na definição das políticas de saúde.

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Lenir Santos, advogada, doutora em Saúde Pública pela Unicamp, professora colaboradora do Departamento Saúde Coletiva Unicamp e presidente do Instituto de Direito Sanitário – IDISA.

SAÚDE NÃO É GASTO! SAÚDE É INVESTIMENTO!

Por Francisco R. Funcia

A Associação Brasileira de Economia da Saúde convidou os economistas Bruno Moretti, Carlos Octávio Ocké-Reis, Erika Aragão, Esther Dweck, Francisco R. Funcia, Maria Fernanda Cardoso de Melo, Mariana Melo e Rodrigo Benevides para elaborarem uma proposta de Nova Política de Financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), apresentado e debatido no seminário realizado pela ABrES em 22/07/2022 no auditório do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

O texto é composto por seis seções, além da introdução e das considerações finais: evolução recente do orçamento da saúde, diretrizes da nova política de financiamento do SUS, uma visão geral das mudanças fiscais propostas, a proposta setorial de novo piso de aplicação em saúde e outras medidas, a proposta fiscal e a proposta tributária.

Da leitura do documento é possível verificar que, diferentemente da ampliação dos gastos públicos que está ocorrendo em muitos países com o objetivo de promover o crescimento econômico e reduzir a desigualdade nesse período pós-pandemia, o governo federal brasileiro continua com a política de austeridade fiscal da Emenda Constitucional nº 95/2016 (iniciada em 2017), cujo impacto para o SUS tem sido a redução de recursos federais, estimada em quase R$ 60 bilhões no período de 2018 a 2023 (considerando a programação orçamentária para 2023 encaminhada ao Congresso Nacional).

O gasto total em saúde no Brasil é compatível com os verificados internacionalmente (9,6% do PIB), porém aqui a participação do gasto público (40%) é menor que o privado (60%). Além disso:

a) A regra do piso federal do SUS está congelada até 2036 no valor do piso de 2017 (atualizado
somente pelo IPCA), o que reduz os valor per capita da aplicação federal em saúde e impacta
negativamente a contribuição federal no financiamento da saúde nos Estados, Distrito Federal
e Municípios (pois cerca de 2/3 do orçamento do Ministério da Saúde são destinados a esses
entes subnacionaionais).
b) A participação federal no gasto público em saúde está em torno de 42%, enquanto a receita
disponível federal (conceito que corresponde ao valor dos tributos arrecadados pela União
após as transferências constitucionais para Estados, Distrito Federal e Municípios) é de cerca
de 57%.
c) As regras dos pisos federais do SUS a partir de 2016 foram vinculadas a 15% da receita
corrente líquida (EC 86/2015) e 15% da receita corrente líquida de 2017 congelado para o
período de 2017 a 2036 (EC 95/2016), o que representou redução de recursos para a saúde
no momento de crise econômica e sanitária – exatamente quando mais recursos são
necessários tanto para ampliar os serviços voltados ao atendimento das necessidades da
população, como para adotar uma política econômica capaz de retomar o emprego, a renda
e o crescimento econômico.

Desta forma o documento da ABrES apresenta como proposta a revogação da EC 95 e sua substituição por outra regra de controle das contas públicas e de cálculo do piso federal do SUS, este último com uma regra de transição que considerasse a média dos valores empenhados em 2020 e 2021, acrescidos da variação do IPCA, de um fator equivalente ao crescimento da renúncia de receita para planos de saúde e despesas médicas observados nos últimos anos (que foi maior que o crescimento de recursos para o SUS) e de um fator que contemple a maior participação da população idosa em relação ao conjunto da população (que demanda tratamento mais especializado e custoso).

Além disso, a proposta da ABrES tem por objetivo ampliar a participação do gasto público consolidado em saúde para 60% do gasto total e o gasto federal no mínimo a 3% do PIB.

SAÚDE NÃO É GASTO! SAÚDE É INVESTIMENTO!
SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO! (Art. 196 da CF)

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Nova Política de Financiamento do SUS/Texto elaborado para Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES)