Domingueira Nº 40 - Outubro 2022

Domingueira da Saúde

A Revista Eletrônica Domingueira da Saúde está publicando dez artigos (2.10 a 4.12) sobre O SUS NA PROXIMA DÉCADA, de diversos autores, contribuição para os debates eleitorais e futuras políticas públicas sanitárias.

SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL E OS DESAFIOS DO SUS.

Por Carmen Lavras

A oferta de cuidado em saúde às pessoas, se concretiza através de iniciativas bastante diversificadas que, por sua vez, se originam de distintos provedores: a própria família; curandeiros, na sua forma mais primitiva; instituições religiosas as mais diversas; serviços formais de saúde, entre outros. Em sua forma socialmente mais organizada, essas iniciativas são ofertadas através de sistemas de saúde que podem assumir diferentes configurações dependendo da sociedade na qual se organizam.

Entende-se por sistema de saúde um conjunto articulado de ações e serviços de saúde, de iniciativa pública ou privada, organizado para dar respostas às necessidades de saúde de uma dada sociedade.

Os sistemas de saúde devem, periodicamente, realizar ajustes para se adaptar a uma realidade que se modifica, permanentemente, em função da presença de fatores que incidem sobre a oferta de serviços de saúde, tais como a produção de novos conhecimentos científicos; a produção e a incorporação de novas tecnologias de apoio diagnóstico e/ou terapêutico; o aperfeiçoamento das tecnologias de informação e comunicação, entre outros, ou, em função do surgimento de um novo quadro de necessidades de saúde da população a qual se destinam.

O grande avanço científico e tecnológico característico das sociedades contemporâneas trouxe, sem dúvida, um enorme impacto sob a oferta do cuidado em saúde nessas sociedades com efeitos já relativamente conhecidos, impondo grandes ajustes aos sistemas de saúde. Em primeiro lugar, deve-se destacar que esses avanços retratam a importância de um setor econômico presente, com diferentes formatos e relações, em vários países, inclusive no Brasil. Trata-se de um setor econômico muito dinâmico que desenvolve atividades de alta intensidade de inovação e cuja base produtiva de bens e serviços é de enorme relevância em todas as economias mundiais. É esse setor, o responsável tanto pela inovação como pela produção industrial de fármacos, vacinas, hemoderivados e reagentes diagnósticos, além de equipamentos e materiais médico hospitalares. Constitui, por outro lado, um setor que contribui para a qualificação do cuidado ofertado pelos sistemas de saúde, ao mesmo tempo em que, ao buscar ampliar mercado e gerar lucro, encarece os procedimentos realizados e passa a exigir desses mesmos sistemas, práticas maduras de regulação.

Mas deve ser ressaltado que o aperfeiçoamento dos processos diagnósticos e terapêuticos proporcionou e tem proporcionado cada vez mais, maior eficiência e eficácia das intervenções clínicas e cirúrgicas, levando a melhoria nos prognósticos e na qualidade de vida dos pacientes. Por outro lado, a forma como as sociedades incorporaram esses avanços, acabou, também, por determinar alguns limites daí decorrentes, já que, comumente, passou-se a desvalorizar aspectos psicossociais envolvidos no processo de adoecimento; a estimular uma prática excessivamente especializada que atua sobre partes do corpo do paciente, segmentando-o em órgãos e funções; a desvalorizar a relação profissional paciente; e, a favorecer o intervencionismo, muitas vezes encarecendo os procedimentos realizados. Além disso, observa-se uma priorização da atuação apenas sobre parte do processo saúde doença, já que se desconsidera ou pouco se valorizam as práticas voltadas a promoção da saúde ou a prevenção dos agravos.

Assim, mesmo no campo restrito da assistência e com enfoque eminentemente biomédico, o cuidado em saúde é muitas vezes ofertado através de processos que carecem de maior racionalidade e que se apresentam distantes das necessidades das pessoas.

Um outro aspecto que deve ser considerado atualmente na oferta do cuidado em saúde e portanto, na organização dos sistemas, diz respeito à quantidade e à diversidade de profissionais e instituições envolvidas nesse processo. Como decorrência desse avanço científico e tecnológico, novas profissões e especialidades foram surgindo e gradativamente se incorporando aos sistemas de saúde. Por outro lado, esses sistemas também foram se tornando mais complexos, com unidades de atenção e de apoio diagnóstico terapêutico, bastante especializadas e, muitas das vezes, pouco integradas. Superar a fragmentação dos sistemas de saúde constitui-se, na atualidade, em grande desafio para muitos países.

Pode-se concluir que esse grande avanço cientifico e tecnológico em saúde, característico das sociedades contemporâneas, impacta fortemente e de forma peculiar, os sistemas de saúde existentes no Brasil, já que respeita de um lado, nossas características históricas de produtores de bens primários e de industrialização tardia e, de outro, a dinâmica de um mundo globalizado.

Já, no que diz respeito aos ajustes necessários nos sistemas de saúde em função do surgimento de um novo quadro de necessidades de saúde, pode-se dizer que no Brasil, esse quadro, na atualidade, vem passando por grandes alterações. Isso se dá em função das mudanças no modo de viver das pessoas que adquiriram novos hábitos, novos comportamentos e novos valores, numa sociedade impactada pela globalização e pela tecnologia de informação e comunicação e, que, dessa forma, passam a exigir novas respostas sociais, inclusive dos sistemas de saúde existentes. A expectativa dos usuários por maior rapidez nos atendimentos; pela utilização de canais de comunicação mais ágeis com os serviços de saúde e com os profissionais, incluindo aqui todas as possibilidades de comunicação virtual e, por informações mais diretas e precisas a respeito dos riscos e patologias a que estão submetidos, além da mudança de valores, de comportamentos e de estilo de vida, configuram uma realidade que deve ser amplamente percebida e reconhecida tanto pelos serviços como pelos profissionais de saúde.

Por outro lado, devem ser destacadas as significativas mudanças demográficas observadas no país, que apontam para o rápido envelhecimento de nossa população fazendo com que os sistemas de saúde lidem diariamente com um grande contingente de idosos que buscam o sistema em função de riscos e/ou propriamente, de doenças crônico degenerativas, próprias dessa fase do ciclo de vida. Os idosos, por apresentarem características singulares quanto a seu processo de adoecimento e recuperação, no qual comumente se busca o controle e não a cura de determinado agravo ou patologia, acabam por fazer novas exigências aos serviços de saúde e ao sistema como um todo, já que exigem acompanhamento permanente, garantia de continuidade assistencial e abordagem multiprofissional integrada. São por outro lado mais vulneráveis, muitas vezes portadores de incapacidades funcionais e necessitam de intervenções multidimensionais e intersetoriais. Por serem portadores de uma ou mais doenças crônicas associadas ou não a outras incapacidades funcionais, os idosos utilizam diversos serviços de saúde de forma mais intensiva e prolongada, serviços esses, normalmente prestados por distintos provedores, com características próprias e peculiares e que contam com profissionais de diferentes categorias e de diversificada formação.

Mas a essa nova demanda, se acrescentam outras que acabam por configurar um novo padrão de morbimortalidade da população brasileira na atualidade. Uma primeira questão diz respeito, então, ao aumento de portadores de condições crônicas ocasionadas não só pela maior presença dessas doenças crônico-degenerativas, mas também pelo aumento da sobrevida de pacientes portadores de outras patologias, cujo controle foi viabilizado pelo próprio desenvolvimento científico e tecnológico incorporado ao setor saúde, a exemplo dos portadores de distúrbios mentais; de outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT); e, de doenças infecciosas cujo controle se estende por um longo período de tempo, a exemplo da AIDS, tuberculose, hanseníase nas quais se exige uma resposta adequada dos sistemas de saúde, muito semelhante à descrita para os portadores de doenças crônicas degenerativas.

Esse aumento de portadores de condições crônicas, juntamente com presença de portadores de doenças infectocontagiosas (AIDS, dengue, chicungunha, zika, malária, sarampo, sífilis etc.) muitas das quais apresentando tendência de declínio e outras, anteriormente controladas, ressurgindo e, que exigem não só a oferta de cuidados individuais, mas de intervenções próprias de vigilância em saúde; e, também, com a presença de usuários acometidos por agravos ocasionados por determinantes classificados como “causas externas”, ou seja, acidentes; atropelamentos e violências, configuram um quadro epidemiológico bastante complexo cujo enfrentamento exige profundas mudanças nos sistemas de saúde aqui existentes: o Sistema de Saúde Suplementar e o Sistema Único de Saúde.

O Sistema de Saúde Suplementar, de caráter privado atinge em média, algo em torno de 24% da população brasileira na atualidade, segundo dados de novembro de 2019, publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dá cobertura bastante diversificada, particularmente, aos grupos populacionais de maior renda e, tem seus serviços concentrados em regiões mais desenvolvidas e em grandes aglomerados urbanos, mostrando-se, ainda, pouco representativo quando se considera a população brasileira como um todo. Apresenta-se como um sistema fragmentado e com oferta de ações e procedimentos clínicos muito variada, na dependência do plano adquirido pelo usuário e da possibilidade de oferta da operadora.

Nesse sistema, a oferta de serviços se dá através de distintas modalidades de operadoras: cooperativas; seguro saúde; auto-gestão; filantrópicas e, medicina de grupo. É um sistema de caráter eminentemente assistencial, já que não se responsabiliza pelo desenvolvimento de atividades relacionadas a Vigilância em Saúde, a Promoção da Saúde e, muitas vezes, mesmo aquelas relacionadas aos processos de reabilitação e reintegração dos indivíduos na sociedade.

Já o Sistema Único de Saúde (SUS), apresenta-se como sistema público de maior representatividade, que atinge, mesmo que de maneira diversificada, toda a população brasileira e que, historicamente, incorporou milhões de brasileiros anteriormente desassistidos e excluídos de qualquer sistema de saúde. Oferta um volume extraordinário de ações e procedimentos de saúde e mostra-se presente, mesmo que de forma desigual, em todo o território nacional com um imenso número de serviços e profissionais envolvidos.

Fundamentado nos princípios da universalidade, integralidade e equidade, o SUS mostrou grandes avanços desde sua criação na Constituição de 1988 entre os quais merecem ser destacados: a própria configuração de uma imensa rede de serviços de saúde, particularmente, de Atenção Primária à Saúde (APS) em todo território nacional, com ênfase na utilização da Estratégia de Saúde da Família; uma competente atuação da Vigilância em Saúde (VS) voltada a proteção dos indivíduos através do enfrentamento dos mais diversos riscos e agravos em realidades regionais tão distintas existentes no país; e, o desenvolvimento robusto de diversas políticas, entre as quais podem ser destacadas: Política Nacional de Imunização (PNI), Política Nacional de Transplantes, Política Nacional de Assistência Farmacêutica, Política para enfrentamento das DST AIDS, dentre tantas outras. Esses avanços que devem ser entendidos como respostas oportunas as necessidades de saúde dos brasileiros, com certeza, contribuíram tanto para a melhoria da qualidade de vida dos cidadãos como para o enfrentamento das desigualdades sociais existentes no país.

Apesar disso, reconhece-se que o SUS deva, ainda, superar questões de caráter estrutural tais como: seu crônico sub financiamento; fragilidades relacionadas ao seu modelo de gestão tripartite e fragilidades relacionadas a seu modelo de atenção.

No que diz respeito ao seu financiamento, vale lembrar que o SUS sempre foi considerado um sistema subfinanciado e que esse fato, mesmo que não explique todas as suas mazelas, é muito significativo e teve sempre um impacto muito negativo sobre seu desenvolvimento. As discussões em torno do subfinanciamento estão presentes há décadas em nossa sociedade e até agora não se conseguiu superá-lo. Nesse sentido, pode-se afirmar que:

• No Brasil o gasto per capita em saúde é menor do que em vários países da América Latina. (México; Argentina e Chile).
• O gasto total em saúde como percentual do PIB no Brasil mostra-se muito abaixo de países que se sobressaem pela organização de seus sistemas de saúde: Inglaterra, Canadá e Espanha.
• Deste gasto total em saúde mais de 50% refere-se a gastos privados, realizados através de planos de saúde ou de desembolso direto do cidadão.
• Além disso, o governo, até agora, vem indiretamente financiando a assistência privada através da renúncia fiscal de gastos em saúde, que deveriam estar sendo direcionados ao SUS (hoje estima-se que do total de gastos privados cerca de 25% podem ser descontados do imposto de renda)

• No SUS, há necessidade de maior aporte de recursos e os percentuais de participação da união, dos estados e dos municípios previstos na Emenda Constitucional - EC 29 deveriam ser respeitados. Sabe-se, no entanto, que a maioria dos municípios está atualmente destinando a saúde, percentuais muito acima do exigido nessa emenda.
Em relação ao modelo de gestão tripartite vigente desde sua criação, pode-se dizer que embora tenha avançado com inúmeros mecanismos e instrumentos implantados, ainda se mostra insuficiente para apoiar a constituição de um sistema único num pais com grande diversidade regional; com entes federados autônomos; com presença expressiva de interesses corporativos, locais, partidários, etc. e onde há necessidade de se superar a má distribuição de equipamentos e profissionais.

Já no que diz respeito ao seu modelo de atenção pode-se afirmar que a fragmentação, facilmente identificada nos âmbitos sistêmico, dos serviços de saúde e, das práticas profissionais que aí se desenvolvem, comprometem a qualidade e a continuidade do cuidado ofertado, além de propiciar desperdício recursos.

Da forma como está atualmente estruturado, o SUS não se encontra preparado para o manejo das condições presentes no quadro de necessidades de saúde de nossa população, em particular para o enfrentamento das condições crônicas que aí predominam e que exigem: continuidade assistencial, atuação multiprofissional integrada e estímulo ao autocuidado. O SUS, como um sistema fragmentado, dificulta o acesso, gera descontinuidade assistencial e compromete a integralidade da atenção ofertada.

Um novo modelo de atenção no SUS que permita melhor responder as necessidades de saúde dos brasileiros deve necessariamente ser configurado como um sistema integrado, que, numa dimensão macro e respeitando a autonomia de gestão de cada município, consiga articular suas práticas em âmbito regional, na perspectiva de estruturação de Redes de Atenção à Saúde (RAS) a partir da Atenção Primária a Saúde (APS) e da integração regional e melhor utilização de serviços especializados de referência.

As redes de atenção à saúde são entendidas como arranjos organizativos de unidades funcionais de saúde, pontos de atenção e pontos de apoio diagnóstico e terapêutico, onde são desenvolvidos procedimentos de diferentes densidades tecnológicas que, integrados através de sistemas de apoio e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.

Esse conceito encontra-se expresso de forma bastante semelhante nos vários documentos oficiais que vêm orientando o processo de estruturação das Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Em documento editado pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), rede de atenção à saúde é considerada:

[...] uma rede de organizações que presta, ou faz esforços para prestar, serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida, e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população a que serve (OPAS, 2010 apud OPAS, 2011, p. 15).

Já na Portaria 4279 editada pelo Ministério da Saúde em 31 de dezembro de 2010, consta a seguinte definição de Rede de Atenção à Saúde:

“Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (BRASIL, 2010).

A quase unanimidade referente a esse conceito se expressa também no entendimento que instituições e estudiosos têm tido sobre a importância da APS como organizadora das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e coordenadora do cuidado. Assim, no processo de reordenamento de sistemas na perspectiva de estruturação das RAS, o fortalecimento da APS configura-se como a principal estratégia.

Parte-se do princípio que para o bom funcionamento de qualquer sistema de saúde é imprescindível que as ações e as atividades de APS sejam resolutivas, visando assegurar a redução das iniquidades e garantir um cuidado em saúde de qualidade.

O desenho das redes de atenção à saúde deve ser flexível, respeitando as características de cada região e buscando soluções singulares, especialmente quando se trata de regiões de baixa densidade demográfica e de grandes distâncias entre os equipamentos de saúde.

Assim, a estruturação de Redes Regionais de Atenção à Saúde deve ser orientada prioritariamente por:

• Atenção Primária a Saúde forte, resolutiva e de qualidade;

• Atenção especializada e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico organizados em lógica regional respeitando princípios de economia de escala e visando ofertar ações e procedimentos qualificados.
• Atenção de urgência e emergência organizada em todos os seus componentes e com retaguarda garantida;

• Ampla utilização de mecanismos de integração assistencial de natureza diversa;
• Vigilância em Saúde organizada com foco regional e com boa articulação com a APS.
• Presença de um sistema robusto de apoio a informação e comunicação de caráter regional;
• Presença de um sistema regional de transporte sanitário.

• Gestão municipal e regional qualificadas.

Por fim, cabe destacar que o processo de integração sistêmica que vem sendo perseguido no SUS, exige também, a integração tanto na dimensão dos serviços de saúde como das práticas profissionais. Nessa perspectiva, é necessário definir um conjunto de iniciativas direcionadas a qualificação, organização e integração de processos relacionados a esses serviços e às práticas profissionais que neles se desenvolvem, particularmente na APS, onde esses processos são significativamente mais diversificados.

Qualquer esforço nesse sentido, se traduz em definição de estratégias que, respeitando as singularidades de cada território, estejam voltadas a: melhoria de processos dos serviços de saúde, sempre valorizando a integração dos profissionais e das práticas; a capacitação continua dos profissionais; e, a utilização de um conjunto diversificado de tecnologias de micro gestão do cuidado.

Concluindo, pode-se dizer que, o que se requer dos sistemas de saúde hoje no Brasil, são transformações voltadas não só para garantir sua sustentabilidade, mas, sobretudo, para garantir uma atuação eficaz no enfrentamento do complexo quadro de necessidades de saúde de nossa população, no qual há uma predominância expressiva de condições crônicas. Se por um lado faz-se necessário avaliar criteriosamente a incorporação de novas tecnologias, através de estudos avaliativos de custo/efetividade de medicamentos, produtos ou equipamentos que se pretenda incorporar aos sistemas aqui existentes, por outro, faz-se necessário estabelecer estratégias de integração nos âmbitos sistêmico, de serviços de saúde e de práticas profissionais.

Finalmente, vale ressaltar que o SUS, mesmo apresentando um conjunto de fragilidades a serem, ainda, superadas, é o sistema que, por seus princípios norteadores e por sua abrangência, se encontra mais preparado para dar respostas efetivas as necessidades de saúde dos brasileiros. Nessa perspectiva, além de ter que superar seu crônico subfinanciamento, reconhecido por seus gestores e por todos os estudiosos do setor, o SUS necessita aprimorar a eficiência alocativa de seus recursos e, principalmente, estabelecer mecanismos que favoreçam a superação da significativa fragmentação de seu modelo de atenção, tornando-o mais adequado à oferta qualificada de cuidados de saúde aos brasileiros na atualidade.

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Carmen Cecília de Campos Lavras, Foi coordenadora do Núcleo de Estudos em Políticas Públicas da UNICAMP, por dois mandatos consecutivos, no período de abril de 2011 a outubro de 2013 e de outubro de 2013 a outubro de 2016. É Coordenadora do Programa de Estudos em Sistemas de Saúde, do Núcleo de Políticas Públicas da Unicamp (PESS/NEPP), atuando principalmente nos seguintes temas: política de saúde, sistemas regionais de saúde, avaliação e controle em saúde, recursos humanos em saúde. Tem ainda participado da discussão conceitual e de projetos relacionados ao desenvolvimento de Redes de Atenção à Saúde no país, ao fortalecimento da Atenção Primária e formulação de Linhas de Cuidado. É sócia fundadora do Instituto de Pesquisa e Apoio ao Desenvolvimento Social, no qual coordena e desenvolve projetos de apoio ao fortalecimento do SUS.