2017 – Domingueira da Saúde 025/2017

 

 

Áquilas Mendes

Professor de economia da saúde 

Faculdade de Saúde Pública da USP

 

 

Estamos vivenciando importantes alterações nas categorias de repasses do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os fundos subnacionais – Fundo Estadual de Saúde (FES) e Fundo Municipal de Saúde (FMS). Este ano foi aprovado na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) a portaria nº 1091/2017 que orienta os repasses federais em duas fontes, custeio e investimento, substituindo os blocos de financiamento definidos pela portaria 204 do GM/MS de 2007. Mesmo que os artigos 17 e 19 da Lei Complementar 141 de 2012 já orientassem a necessidade de alteração na forma de repasse dos recursos da saúde, até o momento, nada tinha sido modificado.  As tensões entre os diferentes atores políticos quanto à defesa ou não de tais mudanças aponta para a necessidade de se compreender essa alteração em relação à histórica alocação de recursos do SUS. Reconhecemos que tal medida deva ser também acompanhada da modificação dos critérios de rateio dos recursos federais a estados e municípios, conforme determinam tais artigos da Lei 141.

 

É possível aceitar que o modelo atual de Blocos de Financiamento, implantado pelo Pacto pela Saúde, por meio da Portaria 204, significou um pequeno avanço em relação ao passado das diversas “caixinhas”, porém sua forma de definição – 6 blocos - não foi marcada por uma lógica de alocação de recursos de forma equitativa. Tratou-se de caracterizá-las como níveis de atenção a saúde e por áreas administrativas do MS, isto é, bloco da Atenção Básica, Bloco da Média e Alta Complexidade, Bloco da Vigilância em Saúde, Bloco da Assistência Farmacêutica, Bloco de Gestão e Bloco de Investimento. A única vantagem foi diminuir o excesso de repasses anteriormente estabelecidos para apenas 6, facilitando a utilização dos recursos por parte dos gestores estaduais e municipais. Contudo, a Portaria 204 não permitia e não permite a utilização dos recursos entre os Blocos, prejudicando a utilização com base na definição da política local de saúde, o Plano de Saúde. Ainda, é importante dizer que esses Blocos, estabelecidos pela Portaria 204 não seguiram a lógica de necessidades em saúde. O modelo recém pactuado pela CIT avança no sentido de uma luta histórica dos gestores estaduais e municipais do SUS em assegurar seu comando único. Podem passar a realmente exercer seu poder em saúde, na medida em que terão apenas duas formas, custeio e investimento, e a utilização deverá respeitar o planejamento local de saúde e não o que o MS deseja e define como política.  Cabe insistir que os critérios de rateio para essas duas formas devem seguir o artigo 17 da Lei 141/2012 que determina que os recursos devam respeitar as necessidades de saúde.

 

A partir das novas categorias de repasses trata-se, então, de resgatar uma luta histórica dos gestores municipais. O repasse de forma global, custeio e investimento, é uma reivindicação de estados e municípios há anos, desde que o SUS foi criado, isto é, desde a Lei Orgânica do SUS e, principalmente, a Lei 8.142, de 1990, que trata das transferências de recursos no interior do SUS. Desde então, se falava na ideia do repasse dos recursos fundo ao fundo, que seria do Fundo Nacional de Saúde para o fundo municipal de saúde, de forma automática e global. Na prática, isso só funcionou em 1993, com um processo de municipalização que se iniciou naquela época com a Norma Operacional Básica (NOB) 93 do Ministério da Saúde, que determinou a transferência dos recursos da União para 11 municípios do Brasil que foram habilitados para receber recursos da União de forma global, passando a ter a responsabilidade sobre a execução de todas ações e serviços de saúde. Na época, isso era chamado de gestão semiplena. Significava que o município recebia a transferência e poderia usar o recurso mediante o seu planejamento local; vale dizer, o seu plano de saúde, decidido num conselho, ou seja, na sua política de saúde determinada pelas necessidades locais. Então, esses 11 municípios receberam, entre 1993 e 1995, recursos da União de forma global. Porém isso tudo foi interrompido com a NOB 96 que criou fortemente os incentivos financeiros para repassar recursos. O governo federal inventava uma política e exigia que os municípios e estados a adotassem, recebendo assim incentivos financeiros. Se o município desejar e era difícil que não o desejasse – num quadro de constante escassez de recursos -, ele poderia mandar um projeto que o permitiria receber um incentivo financeiro para implantá-lo. Se o município criasse lá o projeto para fazer, por exemplo, a campanha de combate ao câncer de colo interino e/ou a campanha para combater a catarata recebia o recurso. No caso dessa última, tinha município que não apresentava de forma significativa esse problema de catarata, mas ia atrás, porque fazendo esse projeto e mandando para o Ministério, recebia recursos.

 

Ainda, o grande apoio do financiamento federal instituído pela NOB 96 foi o incentivo à Implantação do Programa Saúde da Família. Se o município implantasse uma equipe de Saúde da Família, ele teria um adicional de recurso do Ministério; se nessa equipe implantasse agentes comunitários, teria ainda mais recursos. A NOB 96 criou o PAB, Piso da Atenção Básica. Vários artigos de sanitaristas da época (Gilson Carvalho – Domingueiras; Bueno & Merhy “Os equívocos da NOB 96, Revista Saúde em Debate, 1997) argumentavam que o Piso da Atenção Básica estava “abrindo” a porteira para crescer mais incentivos financeiros. Por quê? Porque o ministério vai repassar os recursos mediante um per capita nacional do governo federal. Na época, foi concebido que o valor seria de R$ 10 per capita ao ano. Se analisarmos a transferência do Ministério, quando se refere à atenção básica, por exemplo, o que mais cresceu, entre 1997 a 2016, foi o chamado PAB variável, não o PAB fixo, que é baseado no per capita; o PAB variável refere-se aos incentivos para implantar as políticas do governo federal: implantou Saúde da Família? Tem incentivo. Incorporou dentista na equipe? Tem mais incentivo. E foi abrindo o que tudo mundo vai chamar de “caixinha”. Tudo pela lógica do governo federal.

 

Com base nisso, foram ganhando força os incentivos financeiros na forma de transferência de recursos do MS, acabando com a ideia do repasse global. Disso resultou a criação do que na área da saúde ficou conhecido, na terminologia do senso comum sanitário, como cerca de 320 ‘caixinhas’. 

 

Acontece que o SUS vai sendo construído num embate muito forte, embate no qual estamos construindo a federação brasileira, que também é da Constituição de 1988. Não tem nada construído, é uma disputa muito intensa entre as esferas. E sabemos que historicamente a União sempre foi centralista e queria manter o poder. A Constituição diz que é para descentralizar recursos, mas não descentraliza encargos. Então, com essa ideia, a União nunca quis abrir mão do controle do poder do dinheiro.

 

Após grande pleito dos gestores municipais foi aprovada a Portaria 204 que as agrupou em cinco blocos, que depois viraram seis, que estão até hoje. Porém, já é sabido que no interior desses seis blocos foram sendo gestados novos incentivos e, atualmente, somam cerca de 800 formas. Trata-se de alocação de recursos inviável para o gestor municipal executar. 

 

Em 2012, com a regulamentação da Emenda Constitucional 29, por meio da aprovação da Lei Complementar 141, ficou conhecido que a discussão não era somente ter mais recurso para o SUS, mas sobretudo aprimorar a forma de distribuição dos recursos da União. Desta feita, o artigo 17 da lei 141 determina que as transferências devem ser repassadas pela União para os estados e municípios levando em consideração critérios de rateio conforme as necessidades em saúde, balizadas nas condições demográficas, epidemiológicas, socioeconômicas e espaciais. O artigo 19 repete os critérios do 17, mas se refere às transferências dos estados para municípios, quase nunca discutido no âmbito dos fóruns do SUS. Assim, ganha centralidade a discussão de critérios equitativos de recursos e não somente produção de ações e serviços de saúde, além da importante questão espacial. Após as várias propostas elaboradas pelo Ministério da Saúde e não implantadas, o Conasems e o Conass resolvem discutir e aprimorar tais estudos. 

 

Todos os critérios que estão lá citados na Lei 141 podem ser agrupados por três eixos que contemplariam níveis de transferências globais. São eles: Eixo 1: Necessidades de saúde medidas pela situação demográfica, socioeconômica, geográfica e epidemiológica; Eixo 2: Capacidade de oferta e produção de ações e serviços de saúde; Eixo 3: Desempenho técnico e financeiro anual das ações e serviços de saúde. É fundamental que as novas categorias de repasses (Portaria 1091/2017) estejam associadas ao estabelecimento dos eixos referentes aos critérios de rateio da Lei 141/2012. Dessa forma, o planejamento local será fortalecido, à medida que, principalmente, o Eixo 3 tem como base o desempenho daquilo que se planejou em saúde e do que se realizou, isto é, o resultado em saúde.  

 

Merece menção algumas premissas gerais para a nova metodologia de rateio que está sendo discutida pelo Conasems e Conass, conforme estudos desenvolvidos anteriormente pelo Ministério da Saúde: i) os recursos devem ser transferidos por critérios gerais, políticas globais de saúde as quais compreendem as necessidades de saúde da população. Esses recursos somados irão financiar políticas e programas de saúde, de acordo com os planos de saúde e a pactuação regional; ii) a base de referência para o cálculo do valor proposto aos municípios e aos estados deve considerar a distribuição dos recursos, a partir de um valor per capita que cada um dos entes receberia; iii) o valor das transferências relativo ao eixo necessidades de saúde, não considera as ações e serviços que serão realizados, mas sim as necessidades de saúde – que poderão até gerar um per capita único, o qual corrigiria, de uma maneira mais simples, desigualdades em razão da situação socioeconômica, epidemiológica, demográfica e geográfica de cada ente; iv) nenhuma unidade federada teria seus recursos reduzidos em relação aos atuais, sendo somente acrescidos recursos naquelas em que o Eixo 1 – necessidades de saúde, mensuradas por um Índice – indicasse incremento de recursos, assegurando a busca da equidade na distribuição. Dessa forma, seriam exigidos recursos adicionais, o que em simulações iniciais, tem demonstrado ser possível em um processo de remanejamento dos atuais recursos orçamentários do MS, ainda que aquém do mínimo necessário para a sobrevivência do SUS, principalmente após a adoção do “tacão de ferro da EC 95” (ver Domingueira da Saúde nº 24/2017, artigo de Francisco Funcia “Recursos para o SUS em 2018: a luta começa em 2017”).

 

 

 Domingueira da Saúde REVISTA - 025 2017 - 19 11 2017