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Organização Administrativa e Gestão do SUS
Introdução
O atual arcabouço jurídico e a organização administrativa brasileira permitiriam a operação de Organizações Sociais, Fundações Estatais ou outras formas organizacionais que aumentem a autonomia e a eficiência na gestão dos sistemas de saúde nos níveis federal, estadual e municipal?
A Constituição de 1988 deveria ser reformada para garantir processos mais modernos e inovadores de gestão pública no âmbito da saúde?
Dúvidas como essas pairam constantemente sobre nossas cabeças e impedem uma discussão racional sobre as inovações que devem ser introduzidas na gestão do SUS. No entanto, as respostas existem.
Nos dias 30 e 31 de agôsto último participei do 2º. Seminário sobre o Terceiro Setor e Parcerias na Área de Saúde, realizado na cidade de São Paulo (1). Com uma vibrante platéia de quase 700 pessoas, composta por juristas, gestores estaduais, municipais e gerentes de estabelecimentos públicos e privados de saúde, o Seminário foi uma das mais ricas experiência em que participei, colocando em discussão distintos pontos de vista e conhecimentos inter-disciplinares para pensar soluções futuras e imediatas para resolver a paralisia administrativa em que se encontra boa parte do setor público de saúde no Brasil.
O evento foi organizado por Paulo Modesto, professor de direito administrativo da Universidade Federal da Bahia e Presidente do Instituto Brasileiro de Direito Público (IBDP) e Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior, consultor em gestão e ex-diretor de vários órgãos públicos na área de saúde, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ex-subsecretário de gestão do Estado de Minas Gerais e ex-Presidente da Empresa de Tecnologia de Informação e Comunicação do Município de São Paulo. Ambos, que já tinham organizado o primeiro evento sobre o setor no ano passado, ficaram surpresos não só com a demanda e o interesse crescente pelo tema, como também pela rápida multiplicação de novas experiências e soluções inovadoras para a gestão e parcerias público privadas em saúde em vários estados e municípios.
O evento contou com a participação de eminentes figuras na área jurídica, destacando-se o Dr. Gilmar Ferreira Mendes, Ministro do Supremo Tribunal Federal, o Dr. Fernando Grella Vieira, Procurador Geral de Justiça do Estado de São Paulo, o Dr. Ailton Cardoso, Procurador do Estado da Bahia, além de muitos outros.
Na área de gestão em saúde, o evento contou, entre outros, com a participação do Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, Dr. Januário Montone, dos Doutores Cláudio Luiz Lottemberg, Presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, Wladimir Taborda, Assessor Técnico da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Gonçalo Vecina Neto, Superintendete do Hospital Sírio-Libanês e José Antonio de Lima, Superintendente do Hospital Samaritano.
Ficou clara a existência de muitos avanços, mas também a persistência de problemas jurídicos que devem ser superados para aumentar a governaça e melhorar a gestão em saúde nos Estados e Municípios. Também ficou demonstrado que muitos entraves para o desenho e implementação de soluções inovadoras de gestão em saúde no setor público esbarram em interpretações equivocadas da Constituição e da Legislação Infra-constitucional, por parte da burocracia pública e do setor judiciário.
No entanto, alguns estados e municípios, com a colaboração do próprio poder judiciário, já avançaram no sentido de superar estes entraves. A seguir se destacam dois dos principais temas discutidos no evento: (a) Como vem se desenvolvendo as parcerias em saúde no Brasil com o apoio do terceiro setor e; (b) Quais as perspectivas de melhorar o arcabouço jurídico e institucional do país para a implantação destas experiências.
O Avanço das Parcerias na Área de Saúde
Novos arranjos administrativos, especialmente o modelo de Organizações Socias (OS) que já tem experiências implantadas em mais de 70 Municípios no país, caracterizam um conjunto de casos bem sucedidos no Brasil, que vem progressivamente vencendo os entraves existentes gestão tradicional do setor público na área de saúde no que se refere a eficiência, qualidade e gestão de pessoal.
A experiência das OS é uma estratégia hegemônica e consolidada no Estado de São Paulo (ver edição anterior deste blog sobre a perda de Luiz Roberto Barradas Barata, Secretário de Saúde de São Paulo, que também foi homenageado no evento). Estados como Bahia e Pernambuco aumentam ainda mais o leque de experiências das organizações socias e parcerias público-privadas (PPPs), não só em hospitais, mas também em áreas como atenção primária e gestão de labóratórios e serviços de urgência e emergência.
Vale destacar a experiência do Município de São Paulo, que desde 2006 aprovou a Lei 14.132 destinada a implantar um novo modelo de gestão de saúde baseado em PPPs. Este modelo, apresentado pelo Secretário Municipal de Saúde, Januário Montone, se destina ao desenvolvimento de ações conjuntas e de atividades de apoio e descentralização da gestão, através de convênios, termos de parceria e contratos de gestão com entidades do terceiro setor (instituições filantrópicas) e organizações sociais.
As parcerias se consolidam através de instrumentos como convênios, termos de parceria e contratos de gestão, para fomentar a execução de atividades nas unidades de saúde municipais. Mediante estes instrumentos legais, o poder público concede o uso dos serviços a entidades privadas ou filantrópicas e repassa recursos para a sua operação. Em contra-partida, acompanha, monitora e avalia, de forma permanente, a execução desses serviços, de acordo com metas pactuadas de cobertura, qualidade e satisfação dos usuários do SUS.
Para que este processo funcione, o Município de São Paulo busca implantar um novo modelo de gestão que visa garantir a segurança institucional, o controle e a avaliação, cujos resultados são publicados no Portal da Transparência do Governo Federal na seção de Estados e Municípios (2). O uso de processos informatizados de acompanhamento dos contratos permite um controle mais rigoroso dos resultados. Com isso se garante a escolha de parceiros institucionalmente fortes, com credibilidade técnica e social, a regulação da atenção médica pelo uso de tecnologia da informação, a integração dos distintos níveis de atenção e a capacitação da força de trabalho existente nestes serviços.
Em 2010 o Município já apresentava 5 serviços de diagnóstico gerenciados por contratos de gestão com duas OS; 6 hospitais gerenciados também sob o regime de OS, 15 pronto-socorros municipais contratualizados com 7 OS e aproximadamente 310 unidades básicas de saúde sob o regime de contrato de gestão. Com isso se estima que cerca de metade da população do Estado de São Paulo já se encontra servida por instituições com este novo modelo gerencial baseado em contratos de gestão.
Para coroar este processo, cerca de 10 das 23 micro-regiões de saúde do Município foram também contratualizadas com sete OS para a gestão da totalidade de suas redes de saúde. O processo de contratualização de redes de saúde estabelece novos horizontes para a gestão dos serviços de saúde que merecem ser avaliados cuidadosamente para que, gerando bons resultados, possam ser expandidos como modelo para outras áreas do próprio município e para outras regiões do país.
A área hospitalar do Município de São Paulo pode atulmente ser dividida em duas categorias: 12 autarquias hospitalares municipais (AHM) que correspondem aos hospitais da administração direta, e 6 hospitais contratados sob o Regime de OS. Mesmo nas AHM, o Município tem implementado uma política de terceirizar serviços de apoio logístico hospitalar, como são os de manutenção, limpeza, vigilância, zeladoria e outros. Os serviços clínicos continuam sendo de execução direta do Municípios.
A Secretaria Municipal de Saúde também se encontra expandindo seu parque hospitalar, construindo quatro novos hospitais que se estruturarão sob o regime de parceiras-público-privadas (PPP´s), desde a construção até a operação. Estes quatro novos hospitais vão gerar 600 leitos adicionais. Outros 600 leitos serão criados através de processos de modernização dos hospitais sob o regime de AHM. As PPPs também se extenderiam à construção de mais 4 centros de diagnóstico por imagem. As PPPs seriam utilizadas tanto para a construção como para a exploração dos serviços de apoio logístico nestas novas unidades e a gestão clínica dos serviços seria realizada através do modelo de OS.
Outros avanços também se fazem destacar em Estados como a Bahia, onde em julho de 2010 foi assinada a Primeira Parceria Público Privada em Saúde, destinada a finalização das obras e operação do Hospital do Subúrbio em Salvador. Os investimentos foram financiados por empréstimos que contaram com a participação da Corporação Internacional de Financiamento (IFC) do Banco Mundial. O consórcio formado pelas empresas Promédica (baiana) e Dalkia (francesa) venceu a licitação para administrar o Hospital do Subúrbio. O hospital foi inaugurado em julho de 2010 e conta com 298 leitos e capacidade para 10.500 atendimentos de urgência por mês. Atenderá clientela exclusiva do SUS e receberá recursos do Governo do Estado superiores a R$ 1 bilhão durante os dez anos de vigência do contrato. Os pagamentos estão vinculados a metas de resultados qualitativos e metas quantitativas de atendimento e a gestão do Hospital deverá se submenter a auditorias independentes durante os dez anos de vigência do Contrato.
Os processos de contratualização realizados pelo Estado da Bahia também foram enriquecidos com o relato da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF), apresentada pelo Procurador do Estado, Dr. Ailton Cardoso. Esta experiência inova no conceito de gestão tradicional do Programa de Saúde da Família, ao introduzir incentivos financeiros vinculados ao alcance de metas fixadas e o pagamento às equipes de incentivos financeiros associados a performance.
No campo específico dO Estado de São Paulo, foi apresentado pelo Dr. Wladimir Taborda a experiência já consolidada em mais de 10 anos de operação das OS no Estado (3). O tema foi detalhado com a experiência de dois casos concretos de OS municipais – O Hospital Albert Einstein (apresentado pelo Dr. Claudio Lottenberg) e o caso do Sirio Libanês (apresentado pelo Dr. Gonçalo Vecina).
A consolidação da experiência das OS em São Paulo tem permitido ao Estado ganhar várias batalhas nos Tribunais de Justiça contra contextações judiciais sobre a validade do modelo de OS na operação dos serviços do SUS. Os resultados encontrados por sua vez, mostram que as OS tem sido muito mais eficiêntes do que as instituições da administração direta tradicional, ao brindar uma atenção à saúde com a qualidade e a dignidade que a população merece. Ao mesmo tempo, as inovações implementadas pelas OS nos processos de gestão vão sendo progressivamente introduzidas nos estabelecimentos de saúde da administração direta, permitindo que estes, através de um processo de bench-marking, também possam avançar na melhoria das condições de entrega dos serviços de saúde.
A Organização Administrativa Brasileira e as Parcerias em Saúde
Alguns dos temas mais discutidos no Seminário foram a fundamentação jurídica do terceiro setor, a legalidade dos arranjos atualmente existentes e as perspectivas que podem ser trazidas pelo Ante-Projeto de normas gerais sobre a administração pública direta e indireta, entidades paraestatais e outros arranjos de colaboração. Para discutir e detalhar estes pontos, vale a pena consultar o novo livro organizado pelo Professor Paulo Modesto – A Nova Organização Administrativa Brasileira – editado pelo IBDP e pela Editora Forum.
Na visão de muitos dos juristas presentes no Seminário, a Constituição Brasileira no parágrafo único de seu artigo 199, ao definir que as instituições privadas poderão participar de forma complementar no sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos, autoriza a existência de PPPs na gestão de serviços de saúde de responsabilidade do Estado como é o caso das OS. Portanto, boa parte das ações judiciais contra as OS, apresentadas por Sindicatos de Profissionais de Saúde e até mesmo por Conselhos de Saúde, não teriam fundamentação jurídica.
Mas mesmo assim, propostas inovadoras para a gestão de estabelecimentos públicos de saúde, como o Projeto das Fundações Estatais de Direito Privado, em que pesem os esforços empenhados pelo Ministro José Gomes Temporão, tem sido questionados e foram suspensos, paralizando um grande número de inovações na gestão de estabelecimentos de saúde – especialmente os federais – que poderiam ter sido implementadas desde 2009. A implementação destas inovações permitiria destravar processos de gestão e resolver situações funcionais e de recursos humanos que hoje impedem a melhoria de gestão de muitos estabelecimentos públicos de saúde tais como os Hospais Universitários Federais e os Hospitais especializados do Ministério da Saúde.
Como leigo em temas jurídicos, não me atrevo a responder as questões formuladas no inicio desta postagem. No entanto, gostaria de convidar os especialistas a respondê-las e, desta forma, buscar elementos para resolver os atuais impasses, para que os novos governos federal e estaduais que se iniciam em 2011 possam avançar na gestão dos sistemas de saúde do país e cumprir as promessas de brindar a população brasileira um sistema de saúde universal de qualidade.
Notas e Links
(1) Ver o Programa em http://www.direitodoestado.com.br
(3) Uma breve descrição das Experiências e resultados das OS do Estado de São Paulo pode ser encontrada em: http://siteresources.worldbank.org/INTLAC/Resources/257803-1269390034020/EnBreve_156_Web_Port.pdf
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