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2011 - 27 – 578 - DOMINGUEIRA - QUALIDADE NA APS - REGULAMENTAÇÃO EC-29

1. PRIMEIRA PÁGINA - TEXTOS DE GILSON CARVALHO
 
COMENTÁRIOS PRELIMINARES À PORTARIA 1654 DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA - Gilson Carvalho - ANEXO
 
Dia destes me perguntaram porque meus comentários são sempre preliminares. A resposta já dei outras vezes e a repito aqui.
 
Tenho feito análises rápidas de alguns documentos antes de serem publicados e outras vezes logo que são publicados. Esta celeridade em comentar, para fomentar o debate, leva-me muitas vezes a cometer erros de avaliação e omissão de algum ponto importante.
 
Já aconteceu e vai acontecer mais. Sei que ganho na celeridade e perco na acurácia da qualidade. É uma opção de quem ousa errar e, mais à frente, reconhecido o erro, se corrigir.
 
Para acabar com a ansiedade de muitos, digo, de pronto, que lavramos com esta portaria mais um tento em relação à implantação do SUS constitucional e legal.
 
Além de analisar e elogiar os acertos quero falar de meus medos de possíveis equívocos.
 
ACERTOS DA PORTARIA:
 
 Introduz um componente essencial aos serviços de saúde previsto na 8080 e pouco valorizado que é a avaliação de desempenho, inclusive como forma de transferência de recursos: “Lei 8080 Art.35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos: IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior.”
 
 Adota a dinâmica de processo crescente e espero aplicável à universalidade dos municípios independente de sua característica e tamanho da rede.
 
 Estabelece quatro fases: 1) adesão e contratualização 2) Desenvolvimento 3)Avaliação externa
4) Recontratualização.
 
 Confere o caráter voluntário de adesão, como já existiu em outras metodologias oferecidas pelo MS, ainda que presumamos que a tentação de torná-lo permanente é inevitável.
 
 Louvável o fato de se poder fazer adesão por equipe o que possibilita a gradualidade de adesão. Ao mesmo tempo lamentável pois a qualidade deveria ser um atributo inerente à atividade pública em todo tempo e lugar e para todas as unidades e serviços.
 
 A incógnita em relação ao valor, ainda que se defina que será 20% deste valor!!! Mais uma vez dando tempo ao tempo! Se bem entendi nada ou muito pouco acontecerá neste ano de 2011. Apenas estão dando uma partida num processo louvável.
 
 Boa à classificação em estratos. Muita vigilância é necessária para que ao invés da equidade, se consiga fazer a iniquidade e não se dê mais a quem já tem mais. A diversidade de realidades é mais um grande problema que temos no Brasil. Pode acontecer de o simples uso de média e desvio padrão não sejam suficientes, mesmo usados em estratos.
 
 A inclusão do critério de avaliação da satisfação dos usuários é um avanço. Este deveria ser sempre um parâmetro de nossas avaliações pois esta é a razão de ser de todos os serviços públicos. Não como fim, mas como meio de melhorarmos nossa abordagem. Nem sempre, tecnicamente, podemos corresponder às expectativas dos usuários, mas podemos explicar-lhes, com excesso de atenção e cuidado, a razão técnica do procedimento aplicado.
 
EQUÍVOCOS, DESACERTOS, RECEIOS E DÚVIDAS
 
 Um primeiro medo é aquele relativo ao equilíbrio entre a regulamentação necessária e a excessiva, bem como as punições aplicáveis. Ambas, quando aplicadas, precisam ser consideradas em relação à população usuária que não pode ser penalizada. Caso contrário infringimos um dos primeiros paradigmas do SUS que é ser bom para seus usuários. Enfim, ter a centralidade nos atores: seres humanos, cidadãos e políticos que não podem mais uma vez ser punidos.
 
 Os considerandos das portarias, no meu entender, devem se ater à CF, leis e decretos. Citar como fundamento portarias que podem ser fugazes, não acrescenta em nada. Poderia ser uma citação genérica ao final: e “considerando todas as portarias, atualmente em vigor, e que não contrariem a esta.” Muitas portarias já tiveram pedaços cancelados por outras portarias.
 
 Além dos considerandos não incluírem o Decreto, faltaram mais links com seu texto que poderiam constar desta, como de todas as próximas portarias: integração à rede interfederativa, com a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES), Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), e com os compromissos assumidos no Contrato Operativo da Ação Pública em Saúde (COAPS).
 
 No momento em que se usa este critério de considerandos legais não poderia se esquecer do maior dos fundamentos desta portaria que é a transferência de recursos baseada no critério do desempenho definido no Art.35,IV, o que não foi feito.
 
 O MS tem que definir que nomenclatura usará para “os primeiros cuidados com saúde” pois, a rigor, o Decreto utiliza-se do termo Atenção Primária à Saúde. Se este for o entendimento jurídico a palavra final é do Decreto. Tudo tem que se adequar a isto e o argumento contrário não tem base jurídica de dizer que todo mundo conhece como AB. Por enquanto ou usarei o genérico “primeiros cuidados com saúde” ou indiferentemente AB ou APS. Que não me crucifiquem os “basistas”, nem os “primaristas”. Mexendo com primeiros cuidados dentro da saúde pública há algumas décadas, não consigo fazer separação lógica e consistente entre AB e APS. Juram que exista!
 
 Na circunstância atual de baixíssimo financiamento federal e estadual dos primeiros cuidados com saúde comete-se um erro de associar a qualidade ao financiamento quando há defasagem real e imensa da esfera federal. O PAB fixo deveria estar hoje, se corrigido, muito perto dos R$40 per capita e, infelizmente, oscila entre R$18 e 23 reais, variando por outros critérios que não o de desempenho.
 
 O PAB variável está igualmente defasado. Uma equipe de saúde da família tem seu custo mínimo, só de pessoal, três a cinco vezes maior que aquele transferido hoje pelo MS.
 
 Qualquer plus financeiro que vá acontecer teria que partir primeiro de um ajuste melhor do valor hoje transferido pelo MS. O aumento último dado ao PAB fixo e variável, comemorado por alguns, é quase uma afronta aos do front! Pode-se até dizer como no ditado: ruim com ele, pior sem ele. Também outro: este foi o aumento possível! Não quero reduzir a portaria à questão financeira mas digo que não podemos também ser ingênuos a ponto de não saber que com os recursos hoje transferidos para os primeiros cuidados com saúde, mesmo com o co-financiamento municipal, é impossível continuar mantendo equipes competitivas de profissionais no PSF.
 
 Ainda o financiamento: tomar apenas um pedacinho do Art.35,IV (transferência por desempenho) é pouco quando não se reconhece e se descumpre, ilegalmente, seu conteúdo inteiro que determina (o servidor público só pode cumprir a lei) que 50% dos recursos devam ser transferidos simplesmente per capita. Mais: que 15% do orçamento do MS da saúde seja destinado aos primeiros cuidados com saúde CF 77.
 
 Finalizando este comentário: como introduzir uma coisa nova (avaliação por desempenho) sem cumprir em primeiro lugar a CF e o mesmo Art.35 por inteiro, ou mesmo só metade dele, ou a 8142 (100% por coeficiente populacional se não regular o 35 da 8080)?
 
 No texto há uma mistura entre diretrizes e objetivos que confunde. Mais uma vez temos as portarias escritas a várias mãos e sem revisão de alguém que entenda de SUS e que entenda de legislação e que, para que fiquem tranquilos, não sou eu!!!
 
 Entre as diretrizes se coloca como primeira construir parâmetros de comparação entre as equipes... para mim este é um subproduto que poderia vir no final desde elenco. Tem coisas mais importantes como as citadas logo abaixo no próprio artigo.
 
 O uso de contratualização e re-contratualização está em desacordo com o Decreto 7508 que consagra o termo CONTRATO. Contratualização é um termo inexistente no dicionário. Foi inventado diante do desgaste dos contratos mal feitos e principalmente, mal controlados. Acharam que se mudasse o nome iria resolver. A prática mostrou que apenas “tirando o sofá da sala” não se resolveria o problema. Este é um velho modelo gerencial: quando alguma coisa não está dando certo, ao invés de corrigir os erros, mudamos a denominação ou inventamos algumas novidade inócua que não atinge o cerne do problema!!!
 
 Não entendi o prazo de seis meses para solicitação da primeira avaliação externa. Depois disto nenhum município evolui no programa? É uma medida com a finalidade de induzir à complementação do processo? De outro lado o que acontecerá se o MS não conseguir fazer a avaliação externa com celeridade levando os municípios à perda de recursos?
 
 Haverá pernas para esta avaliação externa? Qual será o tempo em que ela deverá acontecer? Estabelecer os parâmetros, treinar e calibrar as pessoas demandará tempo. Alguém fez estudo de viabilidade econômica para isto? A que custo será feito? Qual a proporção deste custo ao da própria equipe ou do incremento? Tem certeza que a avaliação deva ser feita pelo Ministério da Saúde e não pelos estados? Ou será que o MS vai terceirizar para alguma instituição a avaliação externa? Ou pior: toda esta burocracia é exatamente para inibir a evolução de equipes considerando a inexistência de recursos novos?
 
 Toda a vez que se estabelecem sistemas de avaliação de qualidade e desempenho (meritocracia) os critérios devem previamente estar claros e concordes e a metodologia igualmente acessível, principalmente ao avaliado. Haverá tempo para isto antes da edição do manual prevista para 30 dias? Será colocado em escuta pública ou pelo menos pelas três esferas de gestores e pelo CNS?
 
 Bom que já tenha a PT adotado a nomenclatura do Decreto de CIR - Comissão Intergestores Regional em substituição ao termo CGR .
 
2. SEGUNDA PÁGINA - TEXTOS DE OPINIÃO DE TERCEIROS
 
A RETALIAÇÃO - PAULO PUCCINI
 
Quando a votação da regulamentação de uma emenda Constitucional para a saúde (a EC29), aguardada há mais de 10 anos, vira um instrumento de retaliação da Câmara Federal, tal o teor de contraposição aos interesses da área econômica de um Governo eleito para ser voltado ao social, realmente impõe-se o reconhecimento de que o SUS, com sua tentativa de viabilizar a saúde como um direito igual para todos os cidadãos, está seriamente ameaçado.
 
No final do governo anterior, Lula reconhecia a armadilha que a política pública de saúde tinha caído com o fim da CPMF. Muitos interesses se articularam para isso. Lula no início de abril/2010 afirmou que tentando prejudicar o governo os adversários eliminaram o imposto e atingiram, na verdade, a saúde da população. Advertiu também que, independentemente de quem viesse, precisaria encontrar formas de assegurar os recursos necessários para custear adequadamente essa área. Entretanto, aparentemente o atual governo não encontrou nenhuma forma e jogou para engavetar a regulamentação da EC29.
 
O mais grave: em ato contínuo a mais um adiamento da votação da regulamentação da EC29, dos tantos ocorridos nestes anos, a Câmara aprovou mais uma renúncia fiscal (dedução patronal de gasto com plano de saúde para empregado doméstico) em benefício dos Planos Privados de saúde, renúncia esta contrária ao princípio da saúde como direito social igual para todos, estabelecido na Constituição. O confronto entre o SUS como direito igual de todos e um SUS complementar dos planos privados nunca esteve tão intenso.
 
Ferido de morte pelo estrangulamento financeiro, com a voz asfixiada pelas intenções desorientadoras da falsa contraposição entre financiamento e gestão, a caminhada do SUS está diante de um recuo imposto por fora da Constituição e dos princípios jurídico-formais que o estabeleceram e o regem.
 
A estratégia de impor dificuldades em regulamentar adequadamente o financiamento federal teve êxito ancorada na condição política de que a descentralização serviu como um alívio dos conflitos, que deixaram de se acumular na cúpula do sistema, com todo o ônus político das limitações de recursos transferidos, especialmente, para os municípios. Isto tem resultado numa política que favorece o crescimento dos planos privados de saúde. Os setores sociais e os interesses econômicos que organizaram uma resistência à tarefa do Estado em financiar e organizar adequadamente o direito de todos à saúde estão vencendo.
 
Neste início de século, pouco resta para realçar ainda mais a descoberta da vitalidade social da solidariedade e do valor civilizatório em considerar e distribuir a saúde como um direito social. Não obstante, os políticos e os governos não conseguem atribuir realidade a esses valores e caminham presos às lógicas financistas ortodoxas, ao tempo medíocre do imediato que não consegue superar o medo e a ação de “ficar apenas medindo o tamanho do gigante”.
 
É preciso urgentemente resgatar os valores que elegeram o atual governo e seus deputados e lutar contra essa tendência do início de um governo de muitas esperanças. É preciso fazer o luto pelo triste fim histórico dos políticos do tipo assessores da AMIL e dos partidos mentores dessas artimanhas que tentam impor tal destino ao povo brasileiro.
 
Senão, lá se vai a Constituição Cidadã no que ela tinha de mais transformador e objetivo.
 
Paulo de Tarso Puccini - médico sanitarista, doutor em saúde pública. - 6/7/2011
 
3. TERCEIRA PÁGINA – NOTÍCIAS
 
3.1 FRENTE PARLAMENTAR DE SAÚDE DESCARTA CSS – VALOR ECONÔMICO-28/7/2011 – Raphael Di Cunto
 
A defesa de uma nova forma de financiamento para a Saúde feita por governadores do Nordeste alinhados com o governo federal não encontra respaldo na Câmara, diz o presidente da Frente Parlamentar Mista de Saúde, deputado Darcísio Perondi (PMDB-RS). Não há clima no momento para criar novo imposto, afirmou ontem ao Valor.
 
Além das diversas crises no governo, a proximidade com as eleições municipais faz com que os parlamentares evitem medidas impopulares, com o aumentar a carga tributária para a população.
Em evento com a presidente Dilma Rousseff (PT) na segunda-feira, o governador da Bahia, Jacques Wagner (PT), colocou-se na linha de frente da defesa pela volta da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), extinta em 2007. Registro aqui a minha preocupação, que é a mesma do governo federal. Precisamos fazer muito mais e sabemos que não temos Orçamento, disse o petista.
 
A Câmara discute implantar a Contribuição Social da Saúde (CSS), com a mesma finalidade da CPMF. O imposto está na regulamentação da Emenda Constitucional 29, que estabelece o valor mínimo que os governos precisam gastar com a Saúde e o que pode ser incluído nas despesas do setor. O projeto, já aprovado no Senado, voltará para a Casa depois da aprovação na Câmara - falta apenas votar emenda do DEM que exclui o imposto do texto.
 
A CSS nunca foi defendida abertamente pela presidente Dima, embora aliados próximos, a exemplo dos governadores, sempre falem da necessidade de acabar com o subfinanciamento da área. Segundo o deputado federal Amauri Teixeira (PT-BA), ex-secretário adjunto de Saúde do governo Wagner, o ministro da Saúde Alexandre Padilhadisse a ele que é preciso uma fonte estável de recursos. Apesar de ele não defender o imposto, é óbvio que essas fonte é a CSS, afirmou.
 
O petista ressalta, no entanto, que Dilma ficou neutra nesse assunto. A presidente, desde a campanha, assumiu postura em relação a esse tema de não tomar iniciativa. Ela nem defende nem estimula, mas também não se coloca contra, completou Teixeira.
 
O governo trabalha, entretanto, para evitar a volta de emenda do ex-senador Tião Viana (PT-AC), que obriga a União a gastar pelo menos 10% da receita com o setor - Estados tem o piso de 12% e municípios de 15%. O texto iria a plenário na última semana antes do recesso parlamentar, mas o governo manobrou para evitar a votação na Câmara.
 
Segundo o vice-presidente da Frente Parlamentar da Saúde, deputado Eleuses Paiva (DEM-SP), todos os partidos se comprometeram a aprovar a emenda e deixar a discussão a cargo do Senado, onde o governo teme que seja retomado o texto inicial, o que aumentaria os gastos da União.
 
3.2 GOVERNADORES DEFENDEM VERBA EXTRA PARA A SAÚDE – VALOR ECONÔMICO 26/6/2011 – Cristiane Agostine
 
Wagner, Cid, Coutinho e Martins apoiam saída no Orçamento para financiar área
 
O governador da Bahia, Jaques Wagner (PT), defendeu ontem novas fontes de recursos para financiar a área da Saúde no Brasil. Wagner é um dos principais aliados da presidente Dilma Rousseff nos Estados e colocou-se à disposição do governo federal para encampar essa bandeira.
 
Ao lado da presidente Dilma, em evento realizado ontem em Alagoas, Wagner afirmou que os recursos destinados à Saúde não são suficientes. Registro aqui a minha preocupação, que é a mesma do governo federal, me colocando à disposição para qualquer enfrentamento na área do sub-financiamento da Saúde, declarou. Nós precisamos fazer muito mais e sabemos que não temos Orçamento. Como alguns não gostam de tocar em problemas delicados, eu quero me colocar à disposição como o primeiro da fila para se buscar novas formas de financiamento da Saúde, disse o governador petista.
 
A defesa de uma nova forma de financiamento para a área foi reforçada por outros governadores da região Nordeste, que se reuniram ontem com Dilma.
 
O governador do Ceará, Cid Gomes (PSB), sinalizou positivamente sobre a criação de um imposto para ampliar a fonte de recursos para a Saúde. Na mesma linha, os governadores da Paraíba, Ricardo Coutinho (PSB), e do Piauí, Wilson Martins (PSB), apoiaram a criação de uma saída para reforçar o Orçamento para essa área.
 
O debate sobre uma nova forma de financiamento para a Saúde é feito desde a extinção da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF). Conhecida como o imposto do cheque, a contribuição durou de 1993 até 2007 e arrecadou cerca de R$ 40 bilhões. Desde então, o Executivo busca uma fonte de recursos para substituir a CPMF. No Congresso tramita a proposta de criação da Contribuição Social da Saúde (CSS), imposto elaborado nos moldes da CPMF, inserido no texto da Emenda 29.
 
Há resistência, contudo, dos parlamentares sobre a criação de uma contribuição para financiar a Saúde, inclusive da própria base de apoio ao governo Dilma. O texto está tramitando na Câmara dos Deputados e o presidente da Casa, Marco Maia (PT-RS), tem afirmado sucessivas vezes, em entrevistas, que essa possibilidade está descartada. Segundo o petista, os parlamentares não devem aprovar a criação da CSS. (Com agências noticiosas)
 
3.3 – TCU APONTA DESCONTROLE EM BENEFÍCIOS FISCAIS DO GOVERNO – FOLHA SÃO PAULO 20/6/2011 – DIMMI AMORA – GUSTAVO PATU
 
União abre mão de receita, mas fiscalização de projetos é frágil, diz tribunal. Renúncia em 2010 foi de R$ 144 bi, valor que supera as despesas com saúde e educação; Fazenda não comenta
Impulsionados pelo intervencionismo econômico da administração petista, os benefícios fiscais oferecidos pelo governo cresceram sem controle adequado da execução dos projetos e avaliação dos resultados, segundo auditorias do TCU (Tribunal de Contas da União).
 
Ao todo, os cofres do Tesouro Nacional deixaram de receber R$ 144 bilhões no ano passado em receitas tributárias, previdenciárias e financeiras, segundo dados do Poder Executivo analisados pelo tribunal.
 
Trata-se de dinheiro suficiente para financiar praticamente todas as despesas do governo com saúde, educação e assistência social.
 
Relatório sobre programas incentivados aponta, entre outras fragilidades, "ausência de indicadores, metas e avaliação de resultados" e "deficiências nos procedimentos de controle da execução dos projetos". Procurado, o Ministério da Fazenda não quis comentar.
 
ESTÍMULO
 
As renúncias fiscais são oficialmente explicadas pela necessidade de estimular setores da produção nacional, reduzir desigualdades regionais ou favorecer segmentos sociais mais vulneráveis.
 
Já pela argumentação dos críticos, tais justificativas podem servir de pretexto para a ação de lobbies influentes que obtêm vantagens mesmo à custa de provocar distorções no sistema produtivo.
 
A tradição brasileira de incentivos é ampla a ponto de incluir objetivos tão diferentes quanto a Zona Franca de Manaus, o horário eleitoral gratuito, a política industrial e a Lei Rouanet.
 
Embora não haja informações completas, os dados tributários e previdenciários mostram alta -acima da taxa de crescimento da economia- dos incentivos nos últimos quatro anos.
 
Enquanto o governo Lula estabelecia como prioridade a aceleração do crescimento da economia, a renúncia de receitas do Tesouro e da Previdência aumentou 32% acima da inflação entre 2006 e 2010 e passou de 3,3% para 3,4% do PIB.
 
Um dos incentivos criados no período foi o Reidi (Regime Especial para o Desenvolvimento da Infraestrutura), no qual uma auditoria do TCU detectou, além do controle precário da execução, uma concentração de benefícios para os setores de energia e transportes.
 
Os programas nos quais o tribunal encontrou mais problemas foram os ligados à Política Nacional de Desenvolvimento Regional, definida por decreto em 2007.
 
Após seis auditorias, o TCU concluiu que "está configurada uma situação de alto risco. Segundo o órgão, não há um modelo para avaliar o impacto da aplicação dos recursos e projetos são aprovados sem análise de viabilidade técnica.
 
Para o ministro do TCU Aroldo Cedraz, os incentivos contrariam a redução das desigualdades regionais. "Dos valores renunciados, 68% ficaram no Sudeste e 32% nas outras regiões."
 
 

 



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