Domingueira nº 11 - Abril 2023

O SUS como o maior espaço de governança colaborativa do setor público brasileiro

Por Valéria Alpino Bigonha Salgado

Foto: Envato

O modelo de organização político-administrativa das ações e serviços de saúde pública do Brasil, estabelecido pela Constituição Federal de 1988, introduziu o desafio de implantar um sistema de saúde unificado, descentralizado, com ênfase na municipalização de sua execução, em uma federação de proporções continentais, caracterizada por diferentes realidades políticas, econômicas, culturais e sociais.

Na forma idealizada no art. 198 do texto constitucional, regulamentado pela Lei nº. 8.080, de 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS) nasceu como uma rede interfederativa, hierarquizada e regionalizada de ações e serviços públicos de saúde, aberta à participação e ao controle social e permeável à participação da iniciativa privada, na condição de parceira ou de prestadora de serviços ao Poder Público.

Nasceu, portanto, como um sistema eminentemente público, de natureza intra sistêmica, integrado por órgãos e entidades públicos com objetivos comuns e competências complementares disciplinadas em lei, que devem atuar de forma colaborativa, integrada e harmônica; cujo processo decisório se dá por meio de instâncias interfederativas, que viabilizam a concertação e a pactuação organizada entre os cinco mil, quinhentos e noventa e oito órgãos gestores das políticas públicas de saúde, nos âmbitos federal, estadual, distrital e municipal.

O modelo organizativo do SUS, conforme comando constitucional, é regionalizado, onde as regiões de saúde correspondem a agrupamentos de municípios limítrofes, com identidades socioculturais e econômicas semelhantes, instituídas para viabilizar a gestão compartilhada das políticas públicas locais de saúde.

Essa lógica de organização é, inclusive, uma singularidade do SUS, que o diferencia dos demais sistemas de políticas públicas existentes no País e lhe impõe a adoção de instrumentos jurídico-administrativos e tecnologias gerenciais que permitam o planejamento e a gestão integrada dos serviços; a transferência de recursos e o referenciamento mútuo e sistêmico, numa interdependência política, administrativa e financeira entre os entes federativos – ou seja, em um modelo próprio de governança colaborativa. A articulação e a coordenação das funções diretivas dos órgãos gestores de saúde são garantidas pelas comissões intergestores, na qualidade de instâncias de pactuação consensual entre os entes federativos, para a definição das regras de organização e funcionamento das ações e serviços de saúde.

Além disso, e conforme conciliado no próprio texto constitucional, o SUS é aberto à participação e ao controle social, que se concretiza pela ação das conferências e dos conselhos de saúde; e permeável à participação complementar da iniciativa privada, quando necessária para suprir lacunas e insuficiências da atuação da rede pública de saúde, em reconhecimento, inclusive, ao papel fundamental e histórico das Santas Casas na prestação de serviços aos cidadãos.

Congrega, portanto, agentes públicos, privados e sociais em direção ao objetivo comum de efetivar o direito à saúde; dotado de uma arquitetura complexa, que tem suas bases na pactuação, na concertação e na contratualização de compromissos; o que justifica a sua qualificação, no título deste artigo, como o maior ou o mais significativo lócus de governança colaborativa, dentre os sistemas nacionais de políticas públicas.

Quanto às relações de colaboração mútua entre os órgãos de saúde e as entidades privadas sem fins lucrativos, é importante destacar que, muito embora remontem à própria gênese do SUS, ainda hoje, evidencia-se a necessidade de revisão e aperfeiçoamento nos arranjos colaborativos e nos institutos jurídico-administrativos, especialmente no que tange à sua adequação à natureza de prestação continuada das ações e serviços de saúde, que não devem sofrer solução de continuidade; e à perenidade que tem caracterizado as relações do Poder Público com as entidades privadas prestadoras de serviços de saúde, no âmbito do SUS, em especial, as filantrópicas.

Decorridos quase 30 anos da criação do SUS, persistem inseguranças jurídicas quanto ao uso dos institutos do contrato administrativo, do convênio, do contrato de gestão e outros similares para formalizar os vínculos de colaboração mútua entre os órgãos gestores do SUS e as entidades privadas parceiras; assim como proliferam questionamentos sobre a retração na atuação direta do Poder Público pela terceirização de serviços, em especial, quando da extinção de órgão ou entidade pública para a transferência de serviços para entidades qualificadas como organizações sociais.

Impõem-se, nesse debate, vários aspectos importantes, sendo o primeiro relacionado à necessidade de promover a formação de competências, dentro da máquina pública, acerca dos modelos de contratação e de colaboração público-privada, possíveis à luz da legislação vigente, notadamente no que se refere aos seus aspectos conceituais, à natureza jurídico-administrativa de cada um e seus respectivos campos de aplicação.

A ausência da compreensão clara e objetiva sobre esses institutos, muitas vezes por impropriedades presentes na própria lei ou na norma que os instituiu, abre margem para interpretações criativas por parte de gestores, órgãos jurídicos e de controle; e contaminam, com insegurança jurídica, as relações contratuais ou de parceria, afetando negativamente os interesses públicos e da entidade parceira.

Parcerias são tratadas como contratação de serviços e vice-versa, perdendo-se, nesse processo, o cerne da governança compartilhada – da relação colaborativa, da busca comum da geração de valor público, da concertação e do compartilhamento de responsabilidades.

Arranjos colaborativos estabelecidos para a execução de atividades e serviços são tratados como transferência da gestão de órgãos e entidades públicos para o setor privado, incorrendo-se no equívoco de considerar possível transferir a gestão de um órgão público para um terceiro. Gestão pública não é terceirizável, serviços são; e nada obstante, pode-se encontrar, frequentemente, o uso de expressões como “contratação da gerência de hospitais públicos”, que dão a entender que uma entidade privada pode gerenciar uma unidade pública; em um equívoco perigoso pelo seu potencial de indução, a médio ou longo prazo, ao entendimento de que é permitido delegar ao particular a gestão da coisa pública.

Não se trata de mero jogo de palavras, mas uma questão de fundo a ser considerada, que exige que se renovem e fortaleçam as balizas legais e normativas disciplinadoras da atuação dos setores público e privado na execução das atividades e serviços de saúde, especialmente as que orientam suas relações colaborativas.

A ausência de marcos conceituais claros, que delimitem e referenciem os espaços de articulação e cooperação entre o público e o privado, especialmente o sem fins lucrativos, tem favorecido o alastramento de um fenômeno preocupante, no âmbito do SUS, que é o de desvirtuamento do instituto da parceria para sanar problemas endógenos da administração pública, tais como o burocratismo excessivo e a ausência de autonomia e flexibilidade, indispensáveis à gestão eficiente das políticas públicas de saúde.

Pelas dificuldades político-administrativas em obter êxito na flexibilização da rigidez legal e normativa imposta às estruturas da Administração Direta e Indireta, alguns gestores do SUS, premidos contra o tempo e pela demanda urgente e crescente da população, lançam mão dos institutos de parceria e da contratação de entidades filantrópicas e outras sem fins lucrativos como estratégia de fuga do Direito Público; recaindo em um quadro de terceirização excessiva e indiscriminada de atividades e serviços junto ao setor privado, ausentes, nesses casos, requisitos básicos da governança colaborativa, tais como a existência de capacidade instalada e conhecimentos técnicos e profissionais nas entidades parceiras; a comunhão de objetivos entre os partícipes, relacionados ao atendimento ao interesse público; e a capacidade do Poder Público de gerenciar, com eficiência e efetividade, suas relações de parceria.

São situações em que é comum a ocorrência de desvios de finalidade e de outras irregularidades, que culminam por penalizar o gestor e as entidades parceiras ou contratadas, ao tempo em que contribuem para a fomentar um clima de desconfiança e de criminalização das relações público-privada, que conduz ao enrijecimento legal e normativo da participação complementar da iniciativa privada, no SUS.

Assim, de forma contraditória, o fenômeno tem conduzido a um movimento de autarquização de parceiras, promovido, em alguns casos, pelos próprios gestores, por meio da extensão gradativa de regras de direito público para o setor privado sem fins lucrativos, na tentativa de “criar entidades públicas por contrato”, com medidas tais como limitação do teto remuneratório do setor público, extensão a elas de regras de combate ao nepotismo, de regras de licitação e controle de despesas, dentre outros.

Ainda que a curto prazo, a estratégia de fuga do regime administrativo possa gerar resultados positivos, por viabilizar a realização da atividade ou serviço; seus efeitos a médio e a longo prazo podem se mostrar negativos, desorganizadores e desorientadores. Desviam o investimento do fortalecimento, da ampliação e da consolidação da rede pública de saúde; afetam a sua capacidade operativa e a sua legitimidade perante a população; e, adicionalmente, põem em suspeição o uso dos modelos de contratação e de parceria entre o Poder Público e o setor privado não lucrativo, contribuindo para demonizar as intenções e as práticas de um e de outro lado.

Os problemas acima reportados não esgotam o assunto, mas, com certeza, são questões prioritárias a serem enfrentadas para assegurar segurança jurídica e estabilidade à participação colaborativa das entidades privadas no SUS.