Domingueira nº 15 - Maio 2023

Uma nova agenda para a saúde brasileira e a volta da Rede Cegonha

Por Fernanda Araujo Pereira (1)

No presente texto, discuto o que representa – e o que pode representar – a reinstituição da Rede Cegonha considerando propostas para a saúde brasileira debatidas e pautadas pelo Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) em 2022. Mais especificamente, proponho aproximações entre a revogação da Rede de Atenção Materna e Infantil (Rami) e pontos das proposições acima mencionadas que se referem à gestão do modelo de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS) e à intersetorialidade de políticas públicas. Com relação à gestão do modelo de atenção do SUS, apresento a compreensão de que a referida revogação aponta para maior confluência com as visões apresentadas por documentos discutidos nas reuniões do Grupo de Estudos Aplicados em Direito Sanitário (GEADS) “Nelson Rodrigues dos Santos” do segundo semestre de 2022 (2), tendo em vista que a Rami foi uma Rede de Atenção à Saúde (RAS) instituída sem pactuação na Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Relativamente à intersetorialidade de políticas públicas, discuto a compreensão da representação de convergências, visto que a Rede Cegonha é detentora de elementos mais voltados a uma implementação intersetorial. Além disso, considero importante que a sua implantação se dê em diálogo com outras áreas e pastas da administração pública, podendo, assim, significar ainda mais avanços em termos de política pública. Concluo destacando que a volta dessa RAS é medida que desperta otimismo quanto à consolidação de uma agenda mais progressista para a saúde brasileira.

Ao longo do segundo semestre de 2022, o Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) pautou diversas discussões sobre agendas importantes para a saúde pública no Brasil, especialmente em função do período eleitoral que então vivenciávamos. Tanto em reuniões do Grupo de Estudos Aplicados em Direito Sanitário (GEADS) “Nelson Rodrigues dos Santos”, nas quais debatemos documentos como a “Agenda Saúde 2023 - Uma Contribuição para os Debates Eleitorais” (3) (desenvolvida pelo próprio IDISA) e as “Propostas do Conass aos candidatos e às candidatas à Presidência da República – 2022” (4), quanto em publicações semanais da Revista Domingueira da Saúde foram apresentadas proposições para algumas áreas e situações-problema do sistema de saúde brasileiro.

Luiz Inácio Lula da Silva, do Partido dos Trabalhadores (PT), foi eleito Presidente da República no pleito de 2022 e empossado no cargo em 1º de janeiro de 2023. No dia seguinte, Nísia Trindade Lima, ex-presidenta da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), tomou posse como Ministra da Saúde. Já em seu primeiro discurso, ela anunciou que, em dias, o Ministério da Saúde (MS) revogaria “[...] portarias e notas técnicas que ofendem a ciência, os direitos humanos, os direitos sexuais reprodutivos” (5).

Tal qual anunciado e como já destacado pela Lenir Santos na publicação “Da revogação à reconstrução do SUS” (6), por meio da Portaria GM/MS nº 13, de 13 de janeiro de 2023 (7), o MS revogou seis portarias editadas durante a gestão anterior do governo federal. Entre elas, a Portaria GM/MS nº 715, de 4 de abril de 2022 (8), que havia instituído a Rede de Atenção Materna e Infantil (Rami).

Com essa revogação, foi reinstituída a Rede Cegonha, criada por meio da Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011 (9) para ser uma rede de cuidados destinada a assegurar os direitos ao planejamento reprodutivo e à assistência humanizada ao ciclo gravídico-puerperal às mulheres, como também ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis às crianças.

Neste texto de reflexão, pretendo traçar aproximações entre pontos que compõem algumas das propostas para a saúde brasileira discutidas e pautadas pelo IDISA no segundo semestre de 2022 e a reinstituição da Rede Cegonha. Mais especificamente, almejo iniciar discussões sobre o que representa (e o que pode representar) a volta dessa rede de cuidados no que se refere à gestão do modelo de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como à intersetorialidade de políticas públicas.

Primeiramente, em se tratando da gestão do modelo de atenção do SUS, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) pautou a necessidade de implementação da regionalização, consolidando a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) como medida necessária à viabilização de avanços no desempenho do sistema. Nesse sentido, uma das propostas apresentadas aos candidatos e às candidatas à presidência da república de 2022 foi, em síntese, o estabelecimento de uma governança solidária e responsável entre os entes federativos, que zele pelo cumprimento das políticas de saúde e das diretrizes pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) (10).

De maneira correspondente, o IDISA ressaltou a necessidade de consolidação de um modelo de atenção à saúde não só universal, equitativo e integral, como também regionalizado, hierarquizado e alicerçado na Atenção Primária à Saúde (APS). Para tanto, apresentou como proposta o fortalecimento das comissões intergestores em todos os seus níveis de atuação (11).

No caso, a Rami foi uma RAS instituída pela gestão anterior do governo federal de forma unilateral, sem diálogo com partes interessadas ou compromisso com a regionalização do SUS. Não houve, na ocasião, a obrigatória pactuação na CIT – o que, inclusive, ensejou a propositura do Projeto de Decreto Legislativo (PDL) nº 80, de 2022 (12) pelo senador Humberto Costa (PT), justificada pela extrapolação do exercício de poder regulamentar por parte do Poder Executivo.

Além disso, conforme exposto pelo CONASS e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) em nota conjunta (13), o MS não incorporou qualquer das sugestões de alterações apresentadas pelas equipes dos dois Conselhos. Portanto, relativamente a esses aspectos da gestão do modelo de atenção do SUS, compreendo que a revogação da Rami representa uma medida adotada pela nova gestão do governo federal que conflui com as propostas para a saúde pública brasileira discutidas e pautadas no semestre passado pelo IDISA.

Prosseguindo com as aproximações, na “Agenda Saúde 2023”, o referido Instituto destacou que o modelo assistencial do SUS é fundado na integração entre ações preventivas e serviços curativos, assim como as ações curativas são intimamente relacionadas aos determinantes sociais da saúde. Dessa forma, defendeu que é imprescindível que as políticas públicas sejam intersetorialmente articuladas para que se atenda ao conceito constitucional da integralidade da assistência à saúde (14).

Relativamente a esse campo, o IDISA apresentou, entre outras, as propostas de promoção do planejamento intersetorial entre todos os entes federativos e da “[...] implementação das políticas intersetoriais de modo contínuo, mediante institucionalização de uma coordenação de todos os setores envolvidos e avaliação dos resultados de modo periódico” (15).

Isso posto, no campo da assistência ao parto e ao nascimento, é essencial que as políticas públicas sejam estruturadas com referência aos determinantes sociais da saúde. Afinal, o modelo de cuidados obstétricos hegemônico é – muito distante de neutro e a-histórico – conformado por concepções machistas dos corpos e da sexualidade das mulheres, o que contribui para a rotineira submissão de gestantes, parturientes e puérperas a práticas assistenciais repletas de intervenções que além de não possuírem respaldo em evidências científicas, são violentas e arriscadas (16).

Não só o gênero, a raça e a classe são exemplos de determinantes sociais que igualmente dizem muito sobre a saúde materno-infantil no Brasil. Nesse sentido, a literatura demonstra que as mulheres pardas, pretas e pobres reportam mais insatisfações com a atenção ao parto e ao nascimento (as quais, muitas vezes, são o resultado da existência de preconceitos estruturais no sistema de saúde).

Além disso, essas sujeitas também são as que mais sofrem determinados agravos e morrem em decorrência de complicações durante (o atendimento a) a gestação, o parto e o puerpério. Esses óbitos, em grande maioria, seriam evitados não fosse o intervencionismo excessivo que sustenta a obstetrícia hegemônica, bem como a realidade de desassistência e falta de acesso oportuno às intervenções necessárias vivenciada pelas mulheres mais discriminadas por raça, classe e outras condições no País (17).

Considerando esse panorama, em minha dissertação de mestrado (18), apresentei a instituição da Rami como uma componente de um movimento de retrocesso nas políticas de atenção ao ciclo gravídico-puerperal promovido pela gestão anterior do governo federal. Essa compreensão se funda em virtude da ausência de pactuação na CIT e de outros elementos da Rami, como: a inexistência da garantia dos direitos sexuais e reprodutivos e do enfoque de gênero em seus princípios; a sua diminuta integralidade; o direcionamento a um modelo de cuidados curativo, centralizado na figura dos médicos; e a desconsideração de importantes indicadores relativos à qualidade assistencial para a avaliação de seus resultados (19).

Assim, a revogação da Rami e a reinstituição da Rede Cegonha pela gestão do MS de Nísia Trindade Lima – importante destacar, a primeira mulher a ocupar o seu cargo – significa o retorno de uma RAS que, a meu ver, tem mais elementos destinados a uma implementação intersetorial. Por exemplo, a incorporação de princípios que aludem à necessidade de consideração de certos determinantes sociais da saúde; a determinação de planejamento da sua implementação em todo o Brasil, de acordo com as realidades territoriais; e o favorecimento de práticas preventivas, tais como a captação precoce de gestantes para a realização do pré-natal em Unidades Básicas de Saúde (UBS), a suficiência de leitos obstétricos e neonatais e a promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável. Todos esses elementos constam nos artigos 2º, I, II, III e IV; 4º, caput; 5º; e 7º, I, “a”, II, “a” e III, “a” da Portaria nº 1.459/2011 (20).

Mais do que esse significado, ainda tratando da intersetorialidade de políticas públicas enquanto proposta para a saúde brasileira, ensaio uma reflexão sobre o que a volta da Rede Cegonha pode representar. Considero essencial que o governo federal paute a humanização da assistência ao parto e ao nascimento como projeto necessário não apenas à melhoria de indicadores de saúde materno-infantil no Brasil. Nesse sentido, a transformação do modelo de cuidados ao ciclo gravídico-puerperal tem de ser pautada também como uma agenda de garantia e promoção de direitos de mulheres e crianças, de avanços na construção de uma sociedade menos machista, de redução de desigualdades de raça e classe, entre outras. Assim, parece-me importante promover diálogos entre áreas e pastas da administração pública para implementar a Rede Cegonha (e as políticas de saúde, de modo geral) assegurando mais avanços nos aspectos em que os interesses do MS se comunicam com os de outros setores.

Encerrando as presentes reflexões, ressalto que eu poderia ter desenvolvido neste texto uma aproximação entre a revogação da Rami e outras propostas para a saúde pública brasileira discutidas e pautadas pelo IDISA no segundo semestre de 2022, assim como selecionado outros aspectos da gestão do modelo de atenção do SUS e da intersetorialidade de políticas públicas. Nada obstante, dentro do recorte escolhido, as aproximações ora esboçadas ilustram a implementação de uma agenda mais progressista para a saúde brasileira pelo MS já em 2023. Trata-se de um motivo para otimismo quanto à política de saúde da nova gestão do governo federal, o que espero ver concretizado ao longo dos próximos anos.

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Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS nº 715, de 4 de abril de 2022. Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Rede de Atenção Materna e Infantil (RAMI). Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, n. 66, p. 591, 4 abr. 2022. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-715-de-4-de-abril-de-2022-391070559. Acesso em 19 jan. 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS nº 13, de 13 de janeiro de 2023. Revoga Portarias que especifica e dá outras providências. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, n. 11, p. 37, 16 jan. 2023. Disponível em: https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-13-de-13-de-janeiro-de-2023-457959944. Acesso em 23 jan. 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. 24 jun. 2021. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html. Acesso em: 22 jan. 2023.

CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS). Propostas do Conass aos candidatos e às candidatas à Presidência da República – 2022. Brasília, 3 ago. 2022. Disponível em: https://www.conass.org.br/propostas-do-conass-aos-candidatos-e-as-candidatas-a-presidencia-da-republica-2022/. Acesso em 19 jan. 2023.

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PEREIRA, Fernanda Araujo. As lutas pela humanização da assistência ao parto e ao nascimento: um estudo de caso sobre a Maternidade Leonina Leonor Ribeiro. 2022. Dissertação (Mestrado em Direito) – Faculdade de Direito, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2022. Disponível em: https://repositorio.ufmg.br/handle/1843/47176. Acesso em: 28 jan. 2022.

SANTOS, Lenir. Da revogação à reconstrução do SUS. Revista Domingueira da Saúde, 2023, nº 2, 20 jan. 2023. Disponível em: http://idisa.org.br/domingueira/domingueira-n-02-janeiro. Acesso em 23 jan. 2023.

SENADO FEDERAL. Projeto de Decreto Legislativo nº 80, de 2022. Susta os efeitos da Portaria GM/MS nº 715, de 4 de abril de 2022, do Ministério da Saúde que “Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Rede de Atenção Materna e Infantil (RAMI)”. Brasília, DF: Senado Federal. Disponível em: https://www.congressonacional.leg.br/materias/materias-bicamerais/-/ver/pdl-80-2022. Acesso em: 22 jan. 2023.

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1 - Mestra e graduada em direito pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Assessora da Procuradora-Geral do Município de Contagem e advogada. Contato: fernandapereira11@rocketmail.com

2 - CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS). Propostas do Conass aos candidatos e às candidatas à Presidência da República – 2022. Brasília, 3 ago. 2022. Disponível em: https://www.conass.org.br/propostas-do-conass-aos-candidatos-e-as-candidatas-a-presidencia-da-republica-2022/. Acesso em 19 jan. 2023; INSTITUTO DE DIREITO SANITÁRIO APLICADO (IDISA). Agenda Saúde 2023 - Uma Contribuição para os Debates Eleitorais. Campinas, 12 ago. 2022. Disponível em: http://idisa.org.br/noticias/agenda-saude-2023. Acesso em 19 jan. 2023.

3 - INSTITUTO DE DIREITO SANITÁRIO APLICADO (IDISA), 2022.

4 - CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS), 2022.

5 - JORNAL NACIONAL. Nísia Trindade assume Ministério da Saúde e anuncia revogação de normas que ofendem a ciência e os direitos humanos. Além dela, outros 16 ministros tomaram posse nesta segunda (2). Simone Tebet e Geraldo Alckmin e mais 16 assumem ainda nesta semana. Jornal Nacional, 2 jan. 2023. Disponível em: https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2023/01/02/nisia-trindade-assume-ministerio-da-saude-e-anuncia-revogacao-de-normas-que-ofendem-a-ciencia-e-os-direitos-humanos.ghtml. Acesso em 19 jan. 2023.

6 - SANTOS, Lenir. Da revogação à reconstrução do SUS. Revista Domingueira da Saúde, 2023, nº 2, 20 jan. 2023. Disponível em: http://idisa.org.br/domingueira/domingueira-n-02-janeiro. Acesso em 23 jan. 2023.

7 - BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS nº 13, de 13 de janeiro de 2023. Revoga Portarias que especifica e dá outras providências. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, n. 11, p. 37, 16 jan. 2023. Disponível em: https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-13-de-13-de-janeiro-de-2023-457959944. Acesso em 23 jan. 2023.

8 - BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS nº 715, de 4 de abril de 2022. Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Rede de Atenção Materna e Infantil (RAMI). Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, n. 66, p. 591, 4 abr. 2022. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-715-de-4-de-abril-de-2022-391070559. Acesso em 19 jan. 2023.

9 - BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. 24 jun. 2021. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html. Acesso em: 22 jan. 2023.

10 - CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS), 2022, p. 6-7.

11- INSTITUTO DE DIREITO SANITÁRIO APLICADO (IDISA), 2022, p. 16-17.

12 - SENADO FEDERAL. Projeto de Decreto Legislativo nº 80, de 2022. Susta os efeitos da Portaria GM/MS nº 715, de 4 de abril de 2022, do Ministério da Saúde que “Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Rede de Atenção Materna e Infantil (RAMI)”. Brasília, DF: Senado Federal. Disponível em: https://www.congressonacional.leg.br/materias/materias-bicamerais/-/ver/pdl-80-2022. Acesso em: 22 jan. 2023.

13 - CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS); CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE (CONASEMS). Nota Conjunta CONASS/CONASEMS: Rede de Atenção Materna e Infantil (Rami). Brasília, 6 abr. 2022. Disponível em: https://www.conass.org.br/wp-content/uploads/2022/04/Nota-Conjunta-CONASS-CONASEMS-RAMI.pdf. Acesso em 25 jan. 2023.

14 - INSTITUTO DE DIREITO SANITÁRIO APLICADO (IDISA), 2022, p. 24.

15 - INSTITUTO DE DIREITO SANITÁRIO APLICADO (IDISA), 2022, p. 25.

16 - PEREIRA, Fernanda Araujo. As lutas pela humanização da assistência ao parto e ao nascimento: um estudo de caso sobre a Maternidade Leonina Leonor Ribeiro. 2022. Dissertação (Mestrado em Direito) – Faculdade de Direito, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2022. Disponível em: https://repositorio.ufmg.br/handle/1843/47176. Acesso em: 28 jan. 2022. p. 38-40.

17 - PEREIRA, 2022, p. 41-46.

18 - PEREIRA, 2022, p. 211-212.

19 - PEREIRA, 2022, p. 211-212

20 - Brasil, 2011