Domingueira Nº 45 - Dezembro 2021

Gestão e Governança do SUS: o que a pandemia da Covid-19 evidenciou

Por Lenir Santos

O Sistema Único de Saúde (SUS) tem estado no centro dos debates da pandemia da Covid-19 dado o seu protagonismo. Esses anos pandêmicos têm levado luz ao SUS, evidenciando suas fortalezas, cantadas e decantadas por especialistas, sanitaristas, políticos, sociedade et cetera. Soaria repetitivo discorrer sobre todos esses aspectos que, de modo resumido, foi a descoberta por muitos da existência no país de um sistema público de saúde consolidado. Essa foi a grande surpresa para muitos: a existência de um sistema público, de acesso universal capaz de responder de modo efetivo à pandemia.

Obviamente que suas fragilidades não deixaram de existir, como o baixo financiamento, a dependência tecnológica externa, a fraca estrutura de incorporação de tecnologias e medicamentos, os vazios assistenciais, a insuficiência de serviços para enfrentar de modo diário e permanente as demandas da população. Mas as suas fortalezas durante a pandemia foram as estruturas consolidadas ao longo de décadas, com serviços ambulatoriais, hospitalares, urgência e emergência, atenção primária da saúde, como a ampla vacinação nacional.

O SUS demonstrou uma força estrutural desconhecida de muitos, resultado de seus sólidos fundamentos jurídico-sanitários constitucionais e legais e dos esforços dos estados e municípios nesses 33 anos de costura interfederativa na confecção da rede de atenção à saúde. Deve-se considerar ainda a institucionalização das comissões intergestores (Lei n° 12.466, de 2011), dos consensos interfederativos, do contrato interfederativo (Decreto n° 7.508, de 2011), das políticas nacionais de saúde, dos conselhos de saúde e muitos outros aspectos.

Não obstante essa fortaleza chamada ‘SUS’ ter sido a protagonista principal da defesa da vida na pandemia, ficou evidente a sua fragilidade político-institucional, ou seja, o fracasso da “governança interfederativa” do SUS, diferente da “gestão intergestores”. Interessante notar que a tão criticada “gestão do SUS” foi a que garantiu à população o necessário atendimento médico-hospitalar aos acometidos pela Covid-19.

Mas o seu calcanhar de Aquiles foi a ausência da governança interfederativa ou governança político-institucional responsável por estratégias nacionais, comuns para o alcance de resultados sistêmicos, coerentes, coesos, éticos, responsáveis, com prestação de contas e transparência. Essa foi a mais contundente fragilidade evidenciada pela pandemia e que ensejou não só a judicialização para definir competências federativas constitucionais, mas permitiu ainda, de modo grave, a proliferação de recomendações federais de medicamentos sem evidência científica e uma escalada de percalços no tocante às medidas de prevenção coletiva da contaminação, o que sangrou a unicidade conceitual do SUS.

Se a gestão compartilhada foi protagonista eficiente na garantia do atendimento às pessoas acometidas pela Covid-19, a ausência de governança político-institucional requer repensar as estruturas de decisão estratégica do SUS. Sempre se cuidou da “gestão intergestores”, da “gestão compartilhada”, olvidando-se a governança político-institucional em âmbito nacional. Lacuna que muito mal causou à condução do SUS, objeto de disputas políticas, exploração político-partidária, judicialização face ao STF pelos governadores e outros aspectos negativos para o combate da pandemia e que a CPI da Covid pode aprofundar.

Se gestão é execução, é prática, é ação, é realização de políticas públicas, a governança é um passo antes por ser estratégica na definição de diretrizes, objetivos, planos, prioridades, alinhamento conceitual. Ela tem como escopo o direcionamento estratégico de diversos atores para que a gestão alcance os melhores resultados, de forma transparente, responsável e controlada interna e externamente.

No SUS, por ser um sistema que resulta da integração sistêmica de ações e serviços dos entes federativos em rede regionalizada, sempre foi estrutural a composição trilateral de sua gestão, com a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) responsável pela “gestão compartilhada” em âmbito nacional. Contudo, a integração dos serviços federativos em rede regionalizada, em conformidade ao preceito constitucional, requer uma governança interfederativa nacional, além da gestão compartilhada intergestores. A análise da Lei n° 12.466, de 2011, que dispõe sobre as Comissões Intergestores, bem revela serem elas “foros de negociação e pactuação entre gestores quanto aos aspectos operacionais do Sistema Único de Saúde (SUS), com competência para decidir aspectos operacionais, financeiros, administrativos da gestão compartilhada do SUS”. A pandemia mostrou, como já vinha ocorrendo há algum tempo, que é preciso ir além da gestão compartilhada.

O SUS pouco cuidou da governança político-institucional em âmbito nacional, que deve ser composta pelos principais atores do SUS [1] para deliberar de modo estratégico sobre as políticas nacionais a serem previstas no PPA, as quais pautarão a ação dos entes federativos, compreendidas as diretrizes gerais [2] da Conferência Nacional da Saúde (Lei n° 8.142, de 1990) que, na realidade, devem ser incorporadas nas políticas de saúde do PPA. Contudo, o que se tem evidenciado no SUS é que a ‘gestão federal’ acabou ocupando a ‘casa’ da governança nacional pelo fato de a CIT não ter esse papel estratégico, mas sim operativo como reza a própria lei.

E o que se viu, foi que a governança do SUS foi flanco aberto no enfrentamento da pandemia. Não foram poucas as demandas judiciais dos governadores frente ao STF para simplesmente fazer cumprir normas constitucionais como as dos artigos 23, II e 24, VII, da Constituição. E o que tudo isso revelou?

Que é preciso rever a organização e o funcionamento institucional do SUS; que alguns conceitos administrativo-jurídicos, dispostos ou ausentes na Lei n° 8.080, de 1990, precisam ser revistos para sanar o que a pandemia mostrou como ausente na estrutura da gestão compartilhada que não compreende a governança pública do SUS, responsável pela sua integração sistêmica em âmbito nacional.

A governança interfederativa não pode ser confundida com o papel de coordenação nacional do Ministério da Saúde prevista na Lei 8.080, de 1990. Essa coordenação nacional não supre a necessária governança interfederativa que deve ser abrangente de diversos atores, lastreada nas competências constitucionais do SUS, artigo 200 da Constituição, incorporando nesse conceito de governança, os responsáveis por essas atribuições como a Anvisa, a Fiocruz, os Ministérios coadjuvantes, o Conselho Nacional de Saúde, exemplificativamente, além obviamente dos Estados e Municípios com representação equitativa.

É preciso pois rever a organização e funcionamento do sistema público de saúde à luz dos novos conceitos trazidos pelo século XXI, pela 4ª Revolução, pelas mudanças do Estado e da Sociedade para dar conta de atuar num mundo globalizado, altamente tecnológico, com diversidade de mídias sociais, tecnologias em saúde e adotar novas formas político-institucionais de deliberação estratégica da saúde.

A saúde, mais que outros setores, deve abarcar ações de sustentabilidade ambiental, ínsita à vida no planeta, responsabilidades política, empresarial, social, sanitária, comunitária; incorporar a saúde digital, saúde global, não cabendo esse papel tão só ao Ministério da Saúde, mas sim a todos os envolvidos institucionalmente com a saúde pública em seus amplos aspectos para garantir resultados em acordo ás suas atribuições constitucionais. O que faltou no combate à pandemia foi essa governança interfederativa, visão estratégica, gestão de riscos sanitários, da qual devem participar todos os envolvidos na garantia do direito à saúde à luz do artigo 200 da Constituição que tem muitos atores. A gestão, com todos os seus percalços, demonstrou vigor e competência contrariando muitos que insistem em dizer que o principal problema do SUS é a sua gestão e não o seu real subfinanciamento.

Ainda que o SUS tenha conceito sólidos, é preciso rever a sua organização e funcionamento para adequá-lo às novas realidades político-administrativas, sociais, econômicas, tecnológicas, ambientais e globais.

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[1] Uso como fundamento para a definição dos principais atores do SUS, os responsáveis pelas atribuições constitucionais do artigo 200, como a Anvisa, a Fiocruz, a Hemobrás, a Funasa, os Ministérios da Educação, Ciência e Tecnologia e Meio Ambiente, Economia, o Conselho Nacional de Saúde, além dos entes federativos, obviamente, e que devem ter assento em um órgão de governança nacional de modo equitativo para não prevalecer a participação de um dos entes federativos com desequilíbrio em relação a representatividade dos demais e da sociedade também.
[2] A Conferência Nacional de Saúde deve definir as principais diretrizes para a fixação das políticas de saúde que precisam ser incorporadas no PPA.

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Lenir Santos, Advogada, especialista em direito sanitário pela USP, doutora em saúde pública, professora colaboradora da Unicamp, em estágio Pós-doutoral em gestão do SUS na Fiocruz e presidente do IDISA.

Anotações sobre o Projeto de Lei Orçamentária de 2022 no contexto do  (des) financiamento do SUS a partir de 2016: R$ 200 BILHÕES JÁ!

Por Francisco R. Funcia

1. O (des)financiamento do SUS tem prosseguido sua caminhada a passos largos desde 2016, principalmente em razão da promulgação da Emenda Constitucional (EC) nº 95, de dezembro de 2016, que mudou a regra de cálculo do piso federal SUS – congelou até 2036 o valor do piso federal de 2017 atualizado somente pela variação anual do IPCA a partir de 2018. A EC 95 continua condicionando negativamente o financiamento federal do SUS, agora no Projeto de Lei Orçamentária (PLOA) de 2022 em tramitação no Congresso Nacional, retirando recursos para o atendimento das necessidades de saúde da população.

2. Segundo estudos recentes, em fase de publicação, de Bruno Moretti, Carlos Ocké-Reis e Francisco Funcia, computados os exercícios de 2018, 2019 e 2022 (2020 e 2021 foram excluídos por causa dos gastos emergenciais decorrentes da pandemia da Covid-19, que teve dezena de milhões de casos no Brasil e matou mais de 600 mil pessoas), as perdas acumuladas do SUS com a proposta orçamentária de 2022 totalizam R$ 37,1 bilhões nesse período.

3. Essa condicionalidade negativa para o financiamento do SUS causada pela política econômica da austeridade fiscal, que tem nas regras da EC 95 o principal instrumento de aplicação, foi apontada em 2020, no início da pandemia da Covid-19, por Bruno Moretti, Carlos Ocke-Reis, Erika Aragão, Francisco Funcia e Rodrigo Benevides no artigo “Mudar a política econômica e fortalecer o SUS para evitar o caos” (publicado em 28/03/2020 e disponível em https://jornalggn.com.br/a-grande-crise/mudar-a-politica-economica-e-fortalecer-o-sus-para-evitar-o-caos/ e em https://www.abrasco.org.br/site/noticias/mudar-a-politica-economica-e-fortalecer-o-sus-para-evitar-o-caos/46220/ - acessos em dezembro/2021).

4. Na mesma linha anterior, em maio de 2020, Áquilas Mendes, Carlos Ocke-Reis, Francisco Funcia e Rodrigo Benevides publicaram o artigo “O SUS necessita muito mais do que aplausos, gratidão e reconhecimento tardio: precisa de mais recursos para enfrentar o Covid-19 e para consolidar o sistema universal de saúde” (disponível em http://idisa.org.br/domingueira/domingueira-n-21-maio-2020?lang=pt – acesso em dezembro/2021). Muitos outros especialistas da Economia da Saúde, comprometidos com o financiamento adequado para o SUS, têm se manifestado sobre esse tema.

5. O Relatório Anual de Gestão (RAG) de 2016 foi reprovado pelo CNS, principalmente, pelo não cumprimento do piso constitucional de 15% da receita corrente líquida da União daquele exercício, pela reincidência da baixa execução orçamentária e financeira de itens de despesas classificada como “inaceitável”, “intolerável” e “inadequado”, segundo critérios aprovados anteriormente pelo controle social do SUS, e pelos elevados valores inscritos e reinscritos de restos a pagar (que se referem a despesas não pagas no ano do respectivo empenho), dentre outros motivos (conforme consta na Resolução CNS nº 551 e anexos, de 06 de julho de 2017).

6. O Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou a Recomendação nº 17 na reunião plenária de 15 de dezembro de 2022, a última com composição de conselheira(o)s que iniciou o mandato de três anos em dezembro de 2019. Os termos aprovados nessa recomendação na reunião plenária do CNS, desde a parte introdutória, apontaram para a insuficiência de recursos para o Ministério da Saúde na PLOA 2022.

7. Durante os debates realizados no pleno do CNS, a(o)s conselheira(o)s fizeram alguns acréscimos em comparação ao texto da Recomendação 037 inicialmente publicado “ad referendum” pelo Presidente do CNS em 02 de dezembro de 2021 (disponível em http://conselho.saude.gov.br/images/Resolucoes/2021/Reco037.pdf - acesso em 16/12/2021), com base na análise inicialmente feita pela Comissão de Orçamento e Financiamento (Cofin) do CNS, na medida que a Mesa Diretora do CNS entendeu que a matéria – Programação Orçamentária do Ministério da Saúde para 2022 – precisava ser encaminhada com urgência para os parlamentares do Congresso Nacional, que estavam apreciando o PLOA 2022 da União.

8. A programação orçamentária de 2022 do Ministério da Saúde foi apresentada com R$ 134,5 bilhões para ações e serviços públicos de saúde (um pouco acima do piso de R$ 134,1 bilhões calculado antes da nova regra de cômputo da variação anual do IPCA definido pela EC 113, aprovada no início de dezembro/2021 – pela nova regra, será preciso acrescentar mais R$ 5,3 bilhões, segundo atualização recente apresentada por Bruno Moretti). Como citamos anteriormente, o desfinanciamento do SUS prossegue no PLOA 2022, com perdas acumuladas de R$ 37,1 bilhões, já calculadas com esse acréscimo decorrente da mudança da regra da atualização anual do IPCA.

9. Mas, essas perdas na PLOA 2022 são ainda mais graves, porque os recursos alocados para atendimento das necessidades da saúde da população tiveram uma variação de apenas 1,65% acima que 2021, o que representa uma queda em termos reais (abaixo da variação anual do IPCA superior a 10%), atingindo diversas secretarias do Ministério da Saúde e programações, inclusive na atenção básica.

10. Essa queda ocorreu porque não foram alocados no PLOA 2022 recursos adicionais ao piso federal do SUS para as despesas para enfrentamento da Covid-19: os valores programados para o enfrentamento da Covid-19 em 2022 foram computados dentro do valor próximo do piso de 2022, diferentemente do que ocorreu em 2021, quando o Projeto de Lei Orçamentária encaminhado pelo governo federal e aprovado pelo Congresso Nacional não tinha um centavo programado para o enfrentamento da Covid-19.

11. Mas, se é positiva essa incorporação da programação de despesas Covid-19 na programação orçamentária de 2022 do Ministério da Saúde, é grave o fato de que os valores alocados para esse fim são insuficientes (apenas R$ 7,1 bilhões, dos quais, R$ 3,9 bilhões para vacinas, insuficientes para a garantir a terceira dose para toda a população – seria preciso R$ 11 bilhões) e, também, porque alocados mediante a retirada de recursos de programações para atender outras necessidades de saúde da população.

12. Portanto, está nas mãos do Congresso Nacional corrigir esse PLOA 2022, alocando mais recursos para o SUS federal atender as necessidades de saúde da população em 2022, inclusive para garantir a vacinação contra Covid-19 e outras ações de enfrentamento da pandemia realizadas pelos estados e Municípios, bem como para que não falte medicamentos, serviços e outros itens necessários para a saúde da população, inclusive os investimentos para fortalecer o complexo industrial da saúde.

13. O SUS MERECE E PRECISA MAIS RECURSOS EM 2022 – O Congresso Nacional não pode aprovar novamente um orçamento federal sem recursos para garantir o preceito constitucional de que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Por isso, o CNS propôs na Recomendação 037 um piso emergencial de R$ 200 bilhões para 2022. A hora é agora.

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Francisco R. Funcia, Mestre em Economia Política pela PUCSP, Professor e Coordenador-Adjunto do Observatório de Políticas Públicas, Empreendedorismo e Conjuntura da USCS e Consultor Técnico do Conselho Nacional de Saúde.