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2014 - 27 - 717 - DOMINGUEIRA - TABELA SUS - 23-3-2014
BOM DIA.
ABRASUS DOMINICAIS.
1. PRIMEIRA PÁGINA - TEXTOS DE GILSON CARVALHO
APENAS UMA REFLEXÃO SOBRE A EXISTÊNCIA DA TABELA SUS OU NÃO.
Gilson Carvalho
Mais uma grande polêmica na praça: TABELA SUS. Confabulo comigo e com outros. Reflito. Analiso. Falo. Escrevo. Muitasvezes faço tudo isto mais do que queriam, mas sempre menos do que devia. Do meu ponto de vista, de onde vejo! É difícil e solitário falar e escrever o que se pensa caminhando pelo campo das idéias. Quando nos manifestamos, em determinados assuntos, existem sempre os despreparados para a troca de saberes e que levam nossa opinião sobre o tema como um ataque pessoal. Espero que, ao discutir tabela, não aconteça mais uma vez isto.
Existe uma tabela SUS de procedimentos e que vem da década de 80 oriunda do INAMPS. Tabela é um nome genérico usado em todos os setores da atividade humana e que baliza valores de troca de compra-venda. Podemos pensar nas várias tabelas em seus vários estágios. Temos tabelas doinsumos industriais e comerciais, de produtos prontos e semi-prontos, de prestação de serviços, etc.. Tabela dos valores de trabalho por profissão com patamares máximos de horas trabalhadas e salario mínimo. Muitas vezes os patrões acertam entre si uma tabela única para todos de como irão remunerar insumos e mão de obra e depois a tabela de comércio do produto final. Os empregados também o fazem com algumas definições legais (mínimos) e outras acertadas entre eles.
A única esfera de governo que pode diretamente arrecadar para a saúde é a União. Foram criadas contribuições sociais, para financiamento das ações de previdência, saúde e assistência social, áreas da seguridade social. Contribuições sobre o consumo (COFIN), sobre o lucro líquido (CSLL), sobre o trabalho (CSEESF), sobre os concursosprognósticos e outras fontes de valores menos expressivos. Além disto financia a saúde o seguro obrigatório de veículos automotores terrestres (DPVAT) que, por ser seguro de propriedade direta dos que o pagam e usufruem, jamais poderia ser computado no mínimo constitucional obrigatório sobre o dinheiro federal. Um dia ainda convenço autoridades de direito, de minha argumentação.
Assim a maior fonte de financiamento da saúde, responsável por apenas cerca de 45% é a UNIÃO. Sem nenhuma bondade ou favor, ou troca, estes recursos têm que ser rateados entre união, estados emunicípios. Apenas porque quem arrecadada não tem mais a competência do fazer a ação final que é dos estados e municípios. Rateio obrigatório.
Estes recursos do SUS têm dois grandes destinos. O dinheiro obrigatoriamente transferível aos outros entes públicos (estados e municípios) e o outro para pagamento dos serviços complementares do setor privado.
Vamos nos concentrar nos comentários sobre a TABELA SUS de remuneração dos serviços privados complementares ao SUS. Erroneamente, existe também uma tabela de “prestação de serviços”, por produção, aplicada aos gestores públicos estaduais e municipais. Tabelas do pacto: ACS, PSF, VS, medicamentos, gestão, investimentos etc. etc. Porque não usam aí o termo “tabela”, ainda que a pratiquem, parece que ela não existe!!! Não querer falar de tabela, sabendo que ela existe, é no mínimo falacioso.
Para rateio entre o público existem regras claras, objetivas, expressas na Lei 8080 de 1990 e depois completadas pela LC 141 de 2012. Regras nunca cumpridas e sempre ridicularizadas pelas portarias ilegais e seus autores. Não há TCU, SNA, CGU, MPF que queira investir no combate a esta ilegalidade. Ai se fossem dos estados e municípios!!! Após uma semana a tropa implacável, em peso, lá estaria!
Para a transferência remunerada ao privado, se estabeleceram regras também na Lei 8080. O tema é tratado no Art.26: “Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde.
§ 1° Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de pagamento da remuneração aludida neste artigo, a direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato em demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva qualidade de execução dos serviços contratados.”
Podemos dissecar esta definição explicando-a com mais palavras:
1) Critérios e valores, para remuneração de serviços de privados, complementares: o Art.26 pertence ao Título: dos serviços privados; Capitulo II da participação complementar.
2) Critérios: o que determina como será feito o pagamento, como serão apurados custos ;
3) Valores: a cada tipo de ação (discutiremos à frente) será atribuído um valor submetido aos critérios definidos previamente;
4) Estabelecidos pela direção nacional do SUS: esta direção deve ser, na minha opinião, o colegiado de direção das três esferas de governo, já que o SUS não pode ser entendido como exclusivamente seu componente federal e os serviços de terceiros serão comprados no privado pelas três esferas de governo;
5) Aprovados no Conselho Nacional de Saúde: nenhuma alteração de critério ou valor poderia ser feita sem que o ConselhoNacional de Saúde aprovasse.
6) Demonstrativo econômico e financeiro: ao estabelecer critérios, valores, formas de reajuste, pagamento de remuneração, a direção nacional do SUS deverá fundamentar-se em demonstrativo econômico e financeiro, para garantia do valor justo;
7) Garantia da qualidade dos serviços prestados: avaliação não apenas quantitativa, mas qualitativa.
Sintetizando estes argumentos o que fica de principal é ter critérios e valores com fundamento econômico e financeiro para remunerar o privado complementar ao SUS, avaliando a qualidade dos serviçosprestados.
Este estabelecimento de critérios tem que ter variáveis adequadas a tempo e lugar. Não se podem usar os mesmos critérios de valoração para uma realidade estrondosamente diferente dentro do Brasil.Desde a presença de profissionais de saúde devidamente qualificados, como instalações físicas e equipamentos de saúde e a logística. O que poderia se imaginar e defender que fosse uma valoração única deverá ter diferenciais baseados em custos por regiões e/ou estados.
Vamos nos perguntando: onde está a “inteligência financeira do SUS” atribuindo critérios e valores de remuneração? Buscando justificativas econômico-financeiras para garantir o valor justo de troca com o setor privado? Cadê os modelos de avaliação da qualidade de serviços comprados do setor privado? Parece que, no essencial, nos reduziríamos a uma incompetência quase total nesta área. Não há possibilidade de estabelecer critérios e valores se não tiver gente no quadro permanente do Ministério da Saúde com expertise continuada no assunto. Equipe técnica da saúde, da economia, do direito trabalhando nisto, incansavelmente, com a contribuição da representação estadual e municipal e talvez de consultores.
Tudo isto começa por uma operação vulgar: estudo de custos. Qual o último que fizemos? O que compramos de terceiros? Qual o cientificismo nas alterações de valores de tabela que usamos até hoje? Estes custos têm vários desdobramentos. Começam pelo custo de todos os insumos materiais, dos valores de mão de obra, dos serviços de apoio e assim por diante. Se congelado nesta fase de custos de insumos, teríamos uma forma de remuneração individualizada por unidade de serviço como já foi até 1983. Havia condenação quase unânime, exceto pelos beneficiários. Uma segunda fase é colocar valores nosprocedimentos um a um ou em grupo de procedimentos. Aconteceu a partir de 1983 e persiste até hoje. O que já se tentou, a seguir, foi estabelecer valores globais. Hoje vigora a opção por um mix entre remuneração por procedimentos ou grupo de procedimentos e algumas tentativas de valoresglobais que têm se baseado em séries históricas congeladas.
O pagamento global, o mais defensável, hoje, ainda é uma experiência, no meu entender, frustrada por diversos desacertos. Sumariamente podem acontecer 3 coisas por não se basear em custos: dinheiro insuficiente e prejuízo do prestador, dinheiro sobrando, para alegria do prestador e empate possível entre remuneração e custo e que carece de comprovação, se existe. O silêncio do prestador pode ser um péssimo termômetro. Tem-se que bem avaliar quais foram os resultados de nossa experiência em pagamento global (erroneamente denominado de contratualização) com hospitais universitários e filantrópicos. O que mais intriga é que se esqueceu que o ponto de partida de qualquer compra de serviços é o estudo de custos.
Muitas vezes reduzem esta discussão a valores de tabela de procedimentos. Critérios e valores para a remuneração de serviços. Os valores devem ter uma lógica que sempre podem ser denominados de tabelas ou qualquer nome equivalente. O que faz a diferença é o ponto de base, a fase escolhida no estabelecimento de valores: por insumo, por procedimento, por grupo de procedimento, por patologia ou global (per capita ou não). Já passamos pelas três primeiras bases e o fizemos de péssima qualidade pois não tivemos nem a intenção de cumprir a lei. Acho, que, aqui também, há um cinismo administrativo a que, muitas vezes, se adaptam os prestadores. Por conveniência? Não se faz contrato global sem estudo de custos!!! Todo setorcomercial e industrial sabe disto, por que o público da saúde teima em omitir esta fase?
O ponto fundamental que nos falta é o estabelecimento de custos. Não existe tabela ou qualquer outra maneira de remuneração que não seja baseada em custos. Os gestores do SUS não fazem isto ou o fazem amadora e pessimamente usando achismos e seguindo pressões dos próprios prestadores ou antipatia e ira contra uma ou outra área de prestação de serviços. Levantar a cadeia de todos os custos. Todo o cadeia produtiva de bens e serviços ou mista, deve ser precificada desde os custos de insumo, passando pelos processos e pela qualidade dos resultados esperados. Definidos todos os custos da linha de produção deve ser feita a escolha de que fase será tomada como base.
Baseados nos custos e nos resultados, cabe a opção em que ponto se alicerçará nossa tabela. São essenciais neste processo algumas etapas: levantamento de custos, estabelecimento de critérios e valores; opção de que fase do processo será usada; optar pelos métodos de escolha de prestadores; elaborar edital inteligente (raríssimamente usado); preparar contratos e convênios melhores em que se tenham claros os objetivos e o processo, incluindo o jurídico; acompanhar e avaliar os resultados.
Quando fizemos isto? Quem fará isto? Quando começará a ser assim? Nada faremos se não tivermos construído processos combases científicas. Os valores de remuneração devem buscar a justiça de tal modo que não se pague pouco e se aceitem serviços ruins. A crítica não deve ser contra o termo tabela, pois mesmo sem este nome sempre será uma. A briga é sobre que base, que ponto do processo, será construída esta tabela: insumos, procedimentos, grupo de procedimentos, atenção a condições de saúde, globalmente. Para se conseguir o melhor ponto tem-se que chegar até ele estudando custos. Sem estudo de custos tudo será frágil e antecipadamente iníquo e injusto.
Termino com minha profissão de fé técnica e política. Minha opção é que o pagamento de serviços privados ao SUS seja dealguma das formas globais. Para isto temos que ser melhores em estabelecimento de custos, elaboração de editais e de contratos e, espertíssimos, em controle e avaliação destes contratos. Falta-nos muito começando por entender minimamente isto!
2. SEGUNDA PÁGINA - TEXTOS DE OPINIÃO DE TERCEIROS
FUNDAÇÃO ESTATAL É MODERNIZAÇÃO!
Está faltando autocrítica no debate sobre a proposta de criação de uma Fundação Estatal de Atenção em Saúde no Paraná. De parte do Governo, ao não reconhecer que demorou muito tempo para tomar essadecisão. O diagnóstico sobre as insuficiências da administração direta no setor saúde estadual já está feito desde 2011. Principalmente quando, felizmente,passamos a viver nos últimos 3 anos uma realidade de mais recursos estaduais para a saúde.
De parte da oposição, seja parlamentarou sindical, a falta de autocrítica é mais grave. Afinal, já responderam pela saúde em governos anteriores e não ousaram modernizar o aparelho público daárea ou já conviveram com episódios de corrupção no setor, frequentes até 2010, muitos deles causados por entidades que privatizaram serviços e não foram contundentes na condenação dos mesmos. Naquelas oportunidades teria cabimento a consigna contra a privatização e não hoje. Alguns segmentos da oposição deveriam relembrar que em 1986 a proposta de estatização dos serviços de saúde NÃO foi aprovada pela histórica 8a Conferência Nacional de Saúde e idem na Constituinte de 1988.
O recente 2o Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde, realizado pela Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – ABRASCO - em Belo Horizonte, em outubro de 2013, discutiu em profundidade os gargalos que sufocam o desenvolvimento da universalidade, da igualdade e da integralidade da saúde. Os participantes aprovaram a necessidade de novas institucionalidades que confiram mais agilidade à gestão dos serviços públicos de saúde. Sobram evidências pelo país afora de que a administração direta sozinha não consegue atender as necessidades operacionais dos serviços, prejudicando o atendimento aos usuários do SUS.
O Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – INESCO - está há 25 anos contribuindo para o fortalecimento do setor saúde paranaense. São milhares de profissionais e dirigentes formados e capacitados desde 1988. Centenas de pesquisas realizadas. Dezenas de trabalhos publicados. Apesar disso, não nos julgamos donos da verdade. Só queremos que respeitem nossa opinião. Porque ela não é pautada por interesses partidários ou corporativos. Temos sim, sobretudo, compromissos com uma atenção de qualidade para os paranaenses.
E quanto a isso, as muitas experiências em curso nos municípios e estados que já praticam a modernização do setor saúde estão sendo acompanhadas por análises e estudos que confirmam o acerto dessa iniciativa, que dá mais flexibilidade, agilidade e eficiência à gestão dos meios, mantendo os fins, os objetivos e os princípios constitucionais. Esperamos que o bom senso e a serenidade predomine nos próximos dias e tanto o Conselho Estadual de Saúde como a Assembleia Legislativa do Paraná transmitam para a população mensagens de que que cumprem com seu papel sem serem reféns de palavras de ordem (ou de desordem) anacrônicas.
Londrina-Curitiba-Maringá, 24 de fevereiro de 2014.
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - INESCO
www.inesco.org.br CNPJ 80.511.173/0001-03
3. NOTÍCIAS
3.1 CARLOS OCTAVIO OCKE REIS – SUS,O DESAFIO DE SER ÚNICO.
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3.2. Rio é o estado que menos investe em Saúde, diz IBGE
14 de março de 2014
Em nota, secretaria do governo afirma que cumpre repasse de 12
Cássio Brun
Apesar de ter o terceiro maior Produto Interno Bruto (PIB) do país, o Rio de Janeiro é o estado que menos investe em Saúde no Brasil. Foi o que revelou a Pesquisa de Informações Básicas Estaduais (Estadic) 2013, divulgada ontem pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE). O Rio ficou em último lugar com R$ 5,2 bilhões destinados ao setor, apenas 7,2% do orçamento de R$ 72,7 bilhões. No total, 25 unidades da federação e o Distrito Federal disseram ter orçamento de R$ 678,6 bilhões. Desse montante, R$ 76,1 bilhões, segundo os governos estaduais, foram repassados à Saúde, média de 11,2%. O Amapá não divulgou informações.
Além do Rio, dez estados ficaram abaixo da média nacional: Santa Catarina, Maranhão, Rio Grande do Sul, Paraíba, Piauí, São Paulo, Mato Grosso, Pará, Paraná e Mato Grosso do Sul. Tocantins foi o que mais investiu em Saúde proporcionalmente R$ 1,3 bilhão de um orçamento de RS 7,9 bilhões. Ou seja, 16,9%. Minas Gerais aparece em segundo lugar, com R$ 5,7 bilhões de um orçamento de RS 35,2 bilhões, ou 16,3%. Em terceiro, está Pernambuco com 16,2%: R$ 5 bilhões de um total de R$ 31 bilhões.
O IBGE, no entanto, ressalta não ser possível afirmar que os governos estaduais não cumpriram a lei que os obriga a um repasse mínimo de 12% à Saúde.
Não podemos dizer que os governos estaduais investem menos do que é previsto por lei. Não é isso. Levantamos o total do orçamento de cada estado e o que era previsto para gastar na função Saúde para o ano de 2013. Fizemos uma comparação. O cálculo, porém, é diferente dos 12% previstos na lei, onde podem ser incluído os royalties disse Vânia Maria Pacheco, coordenadora de População e Indicadores Sociais do IBGE.
SECRETARIO CONTESTA METODOLOGIA
Vânia Pacheco comentou que o resultado trouxe surpresas:
Tivemos surpresas com os números. São estados que têm uma população razoavelmente grande e que, para nós, teriam uma participação mais ativa (na Saúde) em relação ao orçamento, como o Rio de Janeiro. Chama a atenção por ser um percentual menor frente a outros estados.
Em nota, a Secretaria estadual de Saúde tentou justificar o baixo investimento no setor. O órgão informou que "cumpre o índice constitucional de investimentos em saúde de 12% de sua arrecadação de impostos e que o montante total dos investimentos em saúde vem aumentando ano a ano, considerando o aumento de arrecadação" A secretaria, no entanto, não revelou de quanto foi esse investimento e nem as fontes de receita. Limitou-se apenas a listar a criação de novas unidades especializadas durante a gestão do governador Sérgio Cabral (PMDB).
Em entrevista ao GLOBO, o secretario estadual de Planejamento e Gestão do Rio, Sérgio Ruy Barbosa, criticou a metodologia da pesquisa:
O IBGE conduziu o debate por uma linha errada. Não se pode comparar estados que têm perfis de receitas e despesas diferentes e dizer que aplicou mais do que o outro.
Em seguida, a Secretaria Estadual de Planejamento e Gestão também divulgou nota, na qual afirma que, em 2013, o governo do estado "cumpriu sua obrigação legal e sua despesa com a Saúde dentro dos critérios do índice constitucional foi de R$ 3.913.339.081,00, equivalente a 12,04% da arrecadação líquida de impostos e transferências constitucionais, acima do índice mínimo exigido, que é de 12%. Apesar disso, em 2013, o Rio de Janeiro liquidou, na Função Saúde, despesas de R$ 5.174.108.374,80, bem acima da exigência constitucional"
Ainda na nota, Sérgio Ruy Barbosa disse que "o critério adequado seria a aplicação de recursos na Saúde em relação à arrecadação liquida de impostos e transferências constitucionais, o mesmo utilizado peloMinistério da Saúde e a Secretaria do Tesouro Nacional para verificar se os estados estão efetivamente cumprindo a Constituição"
"O Estado do Rio de Janeiro tem um conjunto de receitas mais diversificado. No Orçamento de 2013, dos R$ 72,7 bilhões que estavam previstos R$ 1,9 bilhão foram de convênios, R$ 6 bilhões de operações de crédito, R$ 8,4 bilhões de royalties do petróleo e RS 1,5 bilhão de alienação de imóveis e nenhuma dessas receitas é considerada no índice constitucional. Isso faz com que o peso da despesa com Saúde fique proporcionalmente menor num Orçamento que tem outras receitas" ressaltou Barbosa.
CRESCE 0 NÚMERO DE COMISSIONADOS
O número de cargos comissionados, ocupados sem concurso público e em boa parte por indicação política, teve um crescimento de 3,5% no ano passado se comparado com 2012, segundo a Estadic. Os contratados pelos governadores para este tipo de função passaram de 111.621 para 115.589. No total, 17 estados tiveram aumento de contratos em comissão proporcionalmente ao número de servidores.
O governador do Amapá, Camilo Capiberibe (PSB), foi o campeão de contratações. De acordo com o IBGE, o crescimento no estado foi de 199,9%, passando de 1.752 para 5.254 comissionados. O governador do Ceará, Cid Gomes (PROS), ficou em segundo lugar, com 115,7%, indo de 750 para 1.618.
Isso é o reflexo claro das eleições de outubro deste ano. As contratações, em sua maioria, são para atender aliados políticos com o objetivo de reeleger o governador ou o seu sucessor afirmou David Fleischer, professor de Ciências Políticas da Universidade de Brasília (UnB).
O IBGE havia informado pela manhã que o número de comissionados, em 2012, era de 105.203 e não de 111.621. A correção foi motivada pelo governo de São Paulo, que contestou os números do estado. A administração de Geraldo Alckmin (PSDB) tinha registrado, conforme o IBGE, um aumento de 90,1% nos cargos comissionados. Com o novo cálculo do IBGE, divulgado à noite, São Paulo passou a registrar um crescimento de 3,5%, de 8.075 (e não 1.657), em 2012, para 14.731, em 2013.
"O IBGE esclarece que os dados sobre pessoal em cargo comissionado do Estado de São Paulo publicados no volume Estadic 2013 estão corretos. O governo de São Paulo informou ao IBGE, no contexto do processo de crítica e verificação dos dados de 2013, que o dado de 2012 estava subenumerado, declarando que, em 2012, eram 8.075 os servidores em cargos somente comissionados e não 1.657" disse o instituto em nota.
Também em nota, o governo de São Paulo informou que o total de servidores do Executivo caiu de 699,6 mil para 681,4 mil, entre 2012 e 2013. Em relação aos comissionados, , o aumento foi de 13.805, em 2012, para 14.421 no ano passado.
"Procede, portanto, a iniciativa do instituto federal de divulgar uma errata. A não ser por uma informação: o IBGE tinha dados corretos desde às 10:55 do dia 05/07/2013”.
3.3 Agentes de Saúde voltam a pressionar o Parlamento por piso salarial
Brasília, 21 de março de 2014 – Gab.do Deputado Darcísio Perondi
Um ato público pela valorização dos agentes comunitários de saúde e de combate às endemias foi realizado na última quinta-feira (20) na Câmara dos Deputados. A categoria cobra do Parlamento a votação do PL 7495/06 que fixa um piso salarial para a categoria. Os agentes farão vigílias no Congresso Nacional nas próximas semanas, como estratégia para conquistar os parlamentares à sua causa. O deputado Darcísio Perondi (PMDB-RS), presidente da Frente Parlamentar da Saúde, afirmou que é preciso retomar a pressão, pois o Governo não tem interesse em votar a matéria. O parlamentar, no entanto, acredita que o clima de rebeldia liderado pela bancada do PMDB na Câmara, pode propiciar a votação do PL no mês de abril.
Segundo Perondi, os agentes passam fome, mas não deixam os corredores do Congresso Nacional, numa campanha guerreira para que seja votado o piso que eles merecem. Para Perondi, o agente de saúde é um verdadeiro anjo da guarda, que bate às portas das casas para orientar uma mãe, um idoso, um hipertenso. “Eles são essenciais para a saúde de todos os brasileiros e ajudam a reduzir a despesa da própria prefeitura na área da saúde, em consultas, exames e internações. Eles fazem prevenção. Prefeito inteligente tem sim que complementar o salário do agente. Infelizmente a maioria não o faz”, lamentou Perondi.
A presidente da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde (CONACS), Ruth Brilhante de Souza, reafirmou o que disse Perondi. Ela denunciou que em muitos municípios o valor repassado ao agente é inferior a um salário mínimo.
O presidente da Frente Parlamentar em Defesa dos Agentes Comunitário de Saúde, o deputado Raimundo Gomes de Matos (PSDB-CE), afirmou que o Governo não deixa o Congresso votar o PL 7495/06. “O projeto tramita na Câmara desde 2006 e vários acordos foram feitos, mas na hora da votação o governo retira do plenário os parlamentares que compõe a base e voltamos à estaca zero”, disse. O parlamentar lembra que no final do ano passado houve um embate em plenário sobre o piso dos agentes que durou cerca de quatro horas, mas a proposta não foi votada por orientação do Governo.
3.4 Organismos Internacionais | OMS | Correio Braziliense | Saúde | BR
Vigilância antes mesmo do pré-diabetes
21 de março de 2014
Cientistas de Israel sugerem que pessoas com mais chances de se tornarem diabéticas, como obesas e hipertensas, verifiquem regularmente se estão chegando ao limiar da desordem metabólica. O acompanhamento é feito por um exame de sangue simples
» Bruna Sensêve
Se fosse possível prever condições de saúde crônicas em um estágio em que ainda pudessem ser revertidas ou mesmo prevenidas, essa seria, definitivamente, a opção de muitos pacientes. É o caso do pré-diabetes, um estado preocupante que já apresenta sintomas em decorrência da desordem metabólica. A proposta de pesquisadores da Faculdade de Medicina Sackler, da Universidade de Tel Aviv, em Israel, é ainda mais ousada: descobrir o risco de ter o pré-diabetes. E a estratégia está baseada em um simples exame de sangue que não necessita nem mesmo de jejum prévio para a realização. As descobertas podem ajudar os médicos a fornecer tratamento e diagnóstico mais precoces na tentativa de frear a epidemia que, com a obesidade, adoece milhões de pessoas por ano no mundo.
Em indivíduos saudáveis, a glicose jogada no sangue pela absorção de alimentos tem a entrada nas células garantida por um hormônio produzido no pâncreas, a insulina. A glicose será usada em inúmeros tecidos e órgãos para, principalmente, a produção de energia. Ao desenvolver o diabetes tipo 2, a pessoa se torna resistente à ação desse hormônio, e o açúcar passa a se acumular no sangue. Essa condição é irreversível e, muitas vezes, além do controle da alimentação, da prática de exercícios e de medicação, é preciso doses extras injetáveis de insulina para manter o organismo sob equilíbrio. Antes disso, no entanto, a grande maioria dos diabéticos desenvolveu o pré-diabetes, que anuncia a doença crônica e pode ser revertido sem medicação para a condição normal anterior.
Os resultados do estudo israelense conduzido por Lerner Nataly foram publicados no European Journal of General Practice. "Nosso estudo apoia a ideia de que o teste de A1c -- usado hoje para diagnosticar o diabetes tipo 2 -- também pode ser usado em um estágio muito cedo para rastrear a doença na população de alto risco, como pacientes com excesso de peso", discorre o autor principal do trabalho. O teste de níveis de hemoglobina glicada (A1c) surgiu da necessidade de obter uma imagem dos níveis de glicose no sangue ao longo do tempo. Quando os níveis são altos, mais A1c é formado. Assim, o A1c serve como um biomarcador, indicando níveis médios de glicose no sangue ao longo de um período de dois a três meses, e tem sido muito utilizado para controlar o diabetes 2.
Para avaliar a capacidade do teste de A1c para triagem de diabetes em pacientes de alto risco, os pesquisadores analisaram o histórico médico de 10.201 pessoas que fizeram o exame na universidade entre 2002 e 2005. Eles descobriram que, em geral, 22,5% dos pacientes desenvolveram diabetes de cinco a oito anos. Pacientes com níveis de A1c próximos a 5,5% -- abaixo do limite oficial para o diagnóstico de diabetes -- foram significativamente mais propensos a desenvolver o diabetes do que aqueles com níveis abaixo de 5,5%. Cada 0,5% de aumento nos níveis de A1c duplica o risco de desenvolvimento da doença metabólica.
Chance de reversão
Ainda existe uma dificuldade em caracterizar quando o diabetes começa ou qual nível de glicose no sangue é capaz de provocar problemas ao organismo. Nos estágios iniciais, a doença não causa sintomas e são necessários alguns anos para surgirem complicações. Até 50% desses pacientes vai evoluir da condição de pré-diabetes para a doença em si. Por esse motivo, a preocupação em criar o maior número possível de ferramentas capazes de identificar quem está em risco. O estágio de pré-diabetes é especialmente importante por ser a única etapa da doença que ainda pode ser revertida ou mesmo retardar a evolução para a doença crônica e suas complicações.
Hoje, o diagnóstico do diabetes é dado se o indivíduo apresenta dois testes de glicemia em jejum iguais ou acima de 126 mg/dl ou, se duas horas após a ingestão de um concentrado de glicose, o nível glicêmico estiver superior a 200 mg/dl. Já o pré-diabetes é caracterizado se a glicemia em jejum fica entre 100 e 126 mg/dl ou se, no teste de duas horas, ficar entre 140 e 200 mg/dl. Obesos, hipertensos e pessoas com alterações nos lipídios são vistos como de alto risco.
Segundo a endocrinologista Rosane Kupfer, membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a pesquisa não traz uma novidade, mas é mais uma evidência científica do caminho a ser seguido "Ter uma hemoglobina glicada no nível entre 5,5% e 6,4% comparado a quem tem menor que 4,5% traz uma chance de 2,5 a 7,5 vezes de evoluir para diabetes." Ela explica que a hemoglobina glicada é um exame que traduz a média da glicemia dos últimos 2 ou 3 meses. Seu uso é comum para avaliar o controle glicêmico durante o tratamento, mas, há cerca de três anos, passou a ser usado também para o diagnóstico.
Kupfer avalia que a proposta dos pesquisadores israelenses de dosar a hemoglobina glicada em quem tem fatores de risco para desenvolver diabetes é viável, mas ainda distante da realidade brasileira. "Apesar de não ser um exame caro, nem todos os laboratórios têm a metodologia correta e são confiáveis para dosar a hemoglobina glicada, pois realizam apenas o exame de glicemia", explica. Segundo ela, laboratórios teriam que ser reequipados. "O que não se divulga é que, para dosar a glicemia, também se requer certa estrutura. Apesar de o frasco onde é colhido a glicose conter uma substância conservante, não se pode demorar a dosá-la para o resultado ser confiável", complementa.
Sem jejum
Outra vantagem da hemoglobina glicada apontada pela endocrinologista é não ser necessário o jejum, podendo ser colhida a qualquer horário. Uma desvantagem estaria na coexistência de outras doenças, como a anemia falciforme, que podem alterar o resultado. Esse distúrbio tem alta prevalência principalmente no Nordeste do Brasil. "Não há dúvidas de que estamos vivendo uma epidemia de obesidade e diabetes."
De acordo com a International Diabetes Federation, entidade ligada à ONU, existem no mundo mais de 380 milhões de diabéticos, a maioria deles com a doença associada a condições como obesidade e sedentarismo. "Essa pesquisa israelense mostra que, depois da hemoglobina glicada, o peso foi o maior preditor de diabetes." Kupfer reforça que, mesmo sem a dosagem da hemoglobina glicada, deveriam haver mais políticas públicas voltadas para reverter esse quadro. "Não estamos no estágio dos Estados Unidos, mas a obesidade infantil e de adolescentes já é um problema em nosso meio."
Critérios internacionais
Nos últimos anos, a Associação Americana de Diabetes (ADA, em inglês) e aOrganização Mundial da Saúde (OMS) adicionaram o teste às suas diretrizes como um critério para o diagnóstico do diabetes tipo 2. De acordo com a ADA, ter um nível de A1c de 6,5% ou mais é um indicador da doença e, entre 5,7 e 6,4%, é um indicador de pré-diabetes.
Palavra de especialista
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"Esse é realmente um ótimo teste para o diagnóstico de diabetes. A grande diferença é que a glicose reflete os níveis da ocasião em que o sangue foi colhido e esse teste está relacionado aos níveis médios de glicose dos últimos 45, 60 dias, pois é a ela que está ligada a molécula de hemoglobina. Essa molécula permanece na circulação e está vinculada à glicose de forma irreversível pelo tempo de vida da hemácia na circulação. A única limitação é em relação a certos estados em que o tempo de vida das hemácias pode estar alterado, como anemias e algumas formas de variações genéticas da hemoglobina. Mas essas condições podem ser detectadas na realização do exame. Há alguns anos, a Associação Americana de Diabetes e a Asssociação Americana de Clínica Química estipularam a utilização da dosagem de A1c tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento e também como estabelecimento de risco. Este estudo é interessante porque estratifica melhor o risco por meio dos níveis de A1c"
Hélio Magarinos Torres Filho, patologista clínico
GC-ES-TABELA SUS-MAR 2014 GUIA_DAZZI__DE_LEGISLAÇÃO_EM_SAÚDE_-_17-3-2014
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