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Novidade no tratamento da hepatite C no SUS
Foi aprovado, através da Portaria MS/SVS nº 34/07, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C, revogando-se todos os atos antes editados sobre o assunto. Estão incluídos no novo programa os pacientes com Hepatite Viral Aguda C e Hepatite Viral Crônica C.
O ato identifica quais são os parâmetros de inclusão e exclusão de pacientes no protocolo, os critérios de diagnósticos, o esquema terapêutico preconizado, mecanismo de acompanhamento e a avaliação deste tratamento. O paciente, ou seu responsável legal, deve ser cientificado dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamentos, devendo assinar Termo de Responsabilidade.
PORTARIA Nº 34, DE 28 DE SETEMBRO DE 2007
Dispõe sobre Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C.
O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no uso das atribuições que lhe confere o Art. 38, do Decreto nº. 5.974, de 29 de novembro de 2006 e a competência que lhe foi delegada pela Portaria nº. 892/GM, de 10 de junho de 2005, para editar normas referentes às ações do Programa Nacional para Prevenção e o Controle das Hepatites Virais, e
Considerando a necessidade de restabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C (HCV), que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica; que racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da doença; que regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, visando garantir assim a prescrição segura e eficaz; e
Considerando a 3ª e a 4º reunião do Comitê Assessor do Programa Nacional para o Controle e a Prevenção das Hepatites Virais - PNHV, ocorrida nos dias 24 e 25 de agosto de 2004, e nos dias 14 e 15 de março de 2006, que promoveu ampla revisão dos aspectos técnicos, sob a ótica da medicina baseada em evidência científica, resolve:
Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo I desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Hepatite Viral C. § 1º Este Protocolo é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos e contém:
I - Conceito geral da doença;
II - Critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento;
III - Critérios de diagnóstico;
IV - Esquema terapêutico preconizado;
V - Mecanismos de acompanhamento; e
VI - avaliação deste tratamento.
§ 2º As Secretarias de Saúde, que já tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria.
§ 3º É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de dispensação dos medicamentos nele previstos.
§ 4º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Hepatite Viral Crônica C, que deverá ser formalizado mediante da assinatura do respectivo Termo de Responsabilidade, conforme disposto no Anexo II desta Portaria.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 3º Ficam revogados todos os atos e normatizações técnicas referentes a Protocolos Clínicos e Diretrizes de tratamento para Hepatite viral C.
GERSON OLIVEIRA PENNA
ANEXO I
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
HEPATITE VIRAL C
1. Introdução
A hepatite viral C é um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. No momento, o Ministério da Saúde (MS) em convênio com a Universidade de Pernambuco e Organização Panamericana de Saúde vem conduzindo junto a pesquisadores de Universidades Federais e Estaduais, de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, inquérito nacional de base populacional nas capitais brasileiras, que irá fornecer a real dimensão sobre a prevalência desta infecção, por macro regional. Resultados preliminares têm mostrado uma prevalência de anti-HCV variando entre 0,94 a 1, 89% na faixa etária compreendida entre 10 a 69 anos de idade.
A hepatite viral C, pela sua magnitude, diversidade virológica, formas de transmissão, evolução clínica, além da sua complexidade diagnóstica e terapêutica, demanda, por parte dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), políticas específicas no campo da saúde pública.
O MS por intermédio da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) vem desenvolvendo diversas ações no campo da prevenção, controle, diagnóstico e tratamento das hepatites virais, que abrangem em grande parte a infecção pelo vírus C. Estas ações têm sido implementadas pelas diversas áreas do MS - Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos, Fundação Nacional de Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
O Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV/DEVEP/ SVS) criado para desenvolver e executar ações específicas referentes às hepatites virais tem como objetivo coordenar as ações desenvolvidas nas outras esferas do MS. Desta forma, o PNHV, por meio desta portaria, após consulta ao seu Comitê Técnico Assessor (composto de membros das diversas sociedades científicas afins ao tema, bem como representantes das secretarias e demais órgãos do MS) promove a atualização do protocolo clínico-terapêutico para hepatite crônica C, em vista dos novos conhecimentos científicos surgidos nos últimos anos na área de conhecimento sobre a hepatite viral C.
2. Classificação CID 10
B17. 1 - Hepatite Viral Aguda C
B18. 2 - Hepatite Viral Crônica C
3. Critérios de inclusão no protocolo de tratamento
3.1. Critérios Gerais de Inclusão
Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que possuam todas as seguintes características:
3.1.1 - Hepatite Viral Aguda C
a) Critérios diagnósticos para Hepatite aguda pelo HCV:
a.1. Soroconversão anti-HCV documentada, em paciente com quadro clínico de Hepatite Aguda (paciente que no inicio dos sintomas apresenta anti-HCV negativo e que converte para anti-HCV positivo na segunda dosagem - realizada com intervalo de 90 dias); e
a.2. Quadro laboratorial de anti-HCV negativo com detecção do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo), realizado por volta de 90 dias após o início dos sintomas ou da data de exposição, quando esta for conhecida em paciente com histórico de exposição potencial ao vírus da hepatite (HCV).
b) A biópsia hepática só é justificada, nesta situação, em caso de dúvidas diagnósticas.
3.1.2 - Hepatite Viral Crônica C
a) ser portador do HCV - Detecção do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo);
b) ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia hepática onde tenham sido evidenciadas as seguintes características:
b.1. Atividade necro-inflamatória de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificação Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificação da Sociedade Brasileira de Patologia) e;
b.2. Presença de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificações Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia);
c) ter entre 12 e 70 anos; e
d) ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrófilos acima de 1.500/mm3.
3.2. Critérios de Inclusão para Tratamento com Interferon Alfa Peguilado Os pacientes poderão ser candidatos ao tratamento com interferon peguilado se estiverem enquadrados, além dos critérios gerais mencionados nas alíneas "a + b" do subitem 3.1.2, os seguintes critérios:
a) ser portador do vírus da hepatite C do genótipo 1, utilizando- se técnicas de biologia molecular para detecção e posterior caracterização genotípica do HCV; e
b) ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3.
4. Critérios de Exclusão do protocolo de tratamento
Não deverão ser incluídos no Protocolo de Tratamento, tanto com intereferon-alfa como também com interferon peguilado, pacientes com as seguintes características:
a) tratamento prévio com interferon peguilado (associado ou não à ribavirina);
b) consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c) hepatopatia descompensada;
d) cardiopatia grave;
e) doença da tireóide descompensada;
f) neoplasias;
g) diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;
h) convulsões não controladas;
i) imunodeficiências primárias;
j) homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
k) gravidez (beta-HCG positivo); e
l) não concordância com o Termo de Responsabilidade.
O tratamento do HCV em transplantado será tema de discussões nas reuniões do Comitê Assessor do PNHV e seguirá para posterior regulamentação.
5. Situações Especiais
5. 1. Pacientes com co-infecção HIV-HCV
5.1. 1. Considerações gerais do manejo
a) Em pacientes com contagem CD4 elevado, é preferível tratar o HCV antes do HIV;
b) Em pacientes que necessitam TARV é preferível iniciar TARV e postergar o tratamento do HCV para recuperação imune do HIV;
c) O início concomitante do tratamento é de difícil manejo pela quantidade de comprimidos, os antiretrovirais para o HIV e a Ribavirina para o HCV e pela toxicidade das drogas e interação entre elas; e
d) Deve haver cautela no uso simultâneo de ribavirina e DDI, que pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite, principalmente em pacientes cirróticos. Também, sugere-se cautela na associação de zidovudina com ribavirina, pois as duas drogas têm como efeito adverso à anemia. Sempre que possível, durante o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema antiretroviral que não contenha essas drogas.
5.1.2. Critérios de tratamento em pacientes com coinfecção HIV- HCV:
a) Poderão ser tratados os pacientes que não estejam em falha terapêutica do HIV, estáveis clínica (ausência de infecção oportunista ativa ou nos últimos seis meses) e imunologicamente (contagem mantida de linfócitos T CD4+ > 200 cels/mm3); e
b) Pacientes co-infectados pelo HCV/ HIV, com presença de qualquer grau de fibrose (de F1 a F4) deverão receber tratamento.
5.2. Pacientes pediátricos:
5.2.1. Pacientes pediátricos maiores de 3 e menores de 18 anos, em que se considere o tratamento para hepatite C, poderão receber interferon alfa convencional associado à Ribavirina.
5.2.2. Quanto ao uso de interferon peguilado em pacientes pediátricos há necessidade de se aguardar a conclusão dos estudos mostrando as evidências científicas e sua aprovação pelas agências reguladoras, incluindo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Neste sentido, este protocolo não recomenda, neste momento, interferon peguilado nesta faixa etária.
5.3. Paciente com distúrbios psiquiátricos
Pacientes com distúrbios psiquiátricos devem ter a sua condição psiquiátrica estabilizada, em tratamento psiquiátrico regular e com avaliação de especialista em psiquiatria, liberando o paciente para o tratamento. Sugere-se nesses casos avaliar a relação riscobenefício.
5.4. Paciente com doença cérebro-vascular, coronária ou insuficiência cardíaca
Paciente com doença cérebro-vascular, coronária ou insuficiência cardíaca devem ter a sua condição clínica estabilizada. Esses pacientes são mais sujeitos a efeitos adversos e sugere-se, nesses casos, avaliar a relação risco-benefício.
5.5. Pacientes com insuficiência renal crônica
Pacientes com depuração da creatinina endógena (DCE) abaixo de 50 ml/min e/ou em hemodiálise devem ser tratados em Serviços de Alta Complexidade do SUS. A ribavirina não deve ser utilizada em pacientes com clearance menor que 50 ou sob hemodiálise. Taxas de resposta viral sustentada mais alta são alcançadas nesses pacientes com o tratamento do interferon, comparando-se com pacientes sem insuficiência renal, possivelmente pelo aumento da meia vida do medicamento nessa situação. A atividade do interferon peguilado é diminuída em pacientes com insuficiência renal crônica.
5.6. Pacientes com hemólise, hemoglobinopatias e supressão de medula óssea
Nestas situações pode ser considerada a possibilidade de monoterapia com interferon peguilado
5.7. Pacientes com hemofilia
Nesta situação os pacientes podem realizar o tratamento sem a necessidade da biópsia hepática.
5.8. Pacientes com cirrose compensada
Em pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou através de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação, também podem realizar o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.
5.9. Pacientes usuários de drogas
O tratamento para usuários de drogas deverá ser individualizado, sendo necessária avaliação periódica em relação ao consumo de substâncias e sua interação com o tratamento indicado.
6. Tratamento
6.1. Fármacos e Apresentações
a) interferon alfa-2a recombinante: frasco-ampola com 3.000.000 UI, 4.500.000 UI e 9.000.000 UI para uso subcutâneo.
b) interferon alfa-2b recombinante: frasco-ampola com 3.000.000 UI, 4.500.000 UI, 5.000.000 UI, 9.000.000 UI e 10.000.000 UI para uso subcutâneo.
c) interferon peguilado alfa-2a: frasco-ampola com 135 (apesar de estar registrada na ANVISA, não está sendo comercializada atualmente no Brasil) e 180 mcg.
d) interferon peguilado alfa-2b: frasco-ampola de 50 mcg (apesar de estar registrada na ANVISA, não está sendo comercializada atualmente no Brasil), frasco-ampola de 80, 100, 120 e 150 mcg. As ampolas de 80, 100 e 120 mcg contêm, respectivamente, segundo informações da bula do medicamento registrada na ANVISA, 112, 140 e 168 mcg de interferon peguilado.
e) ribavirina: cápsulas com 250 mg.
6.2. Esquemas de Administração
a) Hepatite viral aguda C
a.1. Inicio do tratamento: Interferon convencional alfa-2a ou alfa-2b, 5.000.000 UI, SC, 1 vez ao dia, durante 4 (quatro) semanas; e
a.2. Na seqüência: Interferon convencional alfa-2a ou alfa- 2b, 3.000.000 UI, SC, 1 vez ao dia, durante 20 (vinte) semanas.
b) Hepatite viral crônica C
b.1. Interferon convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3.000.000 UI, SC, 03 (três) vezes por semana, associado ou não à ribavirina; a não utilização da ribavirina só pode ocorrer depois de esgotadas as tentativas constantes nos item 8. A. e 8.B. ou nas situações previstas no item 5.6;
b.2. Interferon peguilado alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana, associado ou não à ribavirina; a não utilização da ribavirina só pode ocorrer depois de esgotada as tentativas constantes nos item 8. A. e 8. B. ou nas situações previstas no item 5.6;
b.3. Interferon peguilado alfa-2b, 1,5 mcg/kg, SC, 1 vez por semana, associado ou não à ribavirina; a não utilização da ribavirina só pode ocorrer depois de esgotada as tentativas constantes nos item 8. A. e 8. B. ou nas situações previstas no item 5.6;
b.4. Ribavirina, 1000 a 1250mg por dia, via oral, para pacientes com genótipo tipo 1 (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais); e
b.5. Ribavirina, 800 a 1000mg por dia, via oral, para pacientes com genótipos 2 ou 3.
Tabela 1
Modo de administração interferon peguilado alfa-2b em monoterapia (adaptado conforme apresentações comerciais disponíveis)
Peso do Paciente
Apresentação
Volume total da ampola
Quantidade a ser administrada
Volume a ser administrado
40 - 51,9 kg
80 mcg em 0,5 ml
0,7 ml
48 mcg
0,3 ml
52 - 69,9 kg
.
.
64 mcg
0,4 ml
70 - 87,9 kg
.
.
80 mcg
0,5 ml
88 - 99,9 kg
.
.
96 mcg
0,6 ml
100 - 115 kg
.
.
112 mcg
0,7 ml
116 - 129,9 kg
100 mcg em 0,5 ml
0,7 ml
120 mcg
0,6 ml
130 - 147,9 kg
.
.
140 mcg
0,7 ml
Acima de 148 kg
120 mcg em 0,5 ml
0,7 ml
156 mcg
0,6 ml
Tabela 2
Modo de administração interferon peguilado alfa-2b combinado com ribavirina (adaptado conforme apresentações comerciais disponíveis)
Peso do Paciente
Apresentação
Volume total da ampola
Quantidade a ser administrada
Volume a ser administrado
40 - 46,9 kg
80 mcg em 0,5 ml
0,7 ml
64 mcg
0,4 ml
47 - 57,9 kg
.
.
80 mcg
0,5 ml
58 - 67,9 kg
.
.
96 mcg
0,6 ml
68 - 76,9 kg
.
.
112 mcg
0,7 ml
77 - 84,9 kg
100 mcg em 0,5 ml
0,7 ml
120 mcg
0,6 ml
85 - 97,9 kg
.
.
140 mcg
0,7 ml
98 - 104,9 kg
120 mcg em 0,5 ml
0,7 ml
156 mcg
0,6 ml
Acima de 105 kg
.
.
168 mcg
0,7 ml
6.3 Esquema e tempo de tratamento
6.3.1. Primeiro tratamento
6.3.1.1. Interferon não peguilado
a) pacientes portadores de genótipo 2 e 3 deverão completar 24 (vinte e quatro) semanas de tratamento.
b) pacientes portadores de genótipo 4 e 5 deverão completar 48 (quarenta e oito) semanas de tratamento.
6.3.1.2. Interferon peguilado
a) pacientes portadores de genótipo 1 deverão completar 48 (quarenta e oito) semanas, desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica Precoce na 12ª semana de tratamento, com negativação ou redução de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, em relação ao nível pré-tratamento.
b) pacientes co-infectados pelo HIV/HCV independentemente do genótipo e com qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deverão realizar o tratamento com interferon peguilado associado ou não a ribavirina por 48 (quarenta oito) semanas, desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica Precoce (negativação ou redução de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, em relação ao nível prétratamento, na 12ª semana de tratamento. Recomenda-se que pacientes com 75 Kg ou mais utilizem a dosagem de 1200mg (pela apresentação da ribavirina de 250 mg, usa-se na prática 1250 mg) e menores que 75 Kg, 1000 mg, independente do genótipo.
b) Observação: A dose de ribavirina nunca deve ser inferior a 11 mg por quilo ao iniciar o tratamento.
6.3.2. Retratamento
6.3.2.1. Interferon peguilado
a) Pacientes recidivantes
Pacientes recidivantes após tratamento com interferon convencional associado ou não à ribavirina, independente do genótipo, poderão ser tratados com interferon peguilado e ribavirina devendo completar o esquema até a 48ª (quadragésima oitava) semana, desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica Precoce na 12ª semana de tratamento (negativação ou redução de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo) em relação ao nível pré-tratamento.
b) Pacientes não-respondedores
Pacientes não-respondedores após tratamento com interferon convencional associado ou não à ribavirina, independente do genótipo, poderão ser tratados com interferon peguilado e ribavirina, devendo completar o esquema até a 48ª (quadragésima oitava) semana, desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica Precoce na 12ª semana de tratamento (negativação ou redução de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo) em relação ao nível prétratamento.
c) Pacientes com coinfecção HIV-HCV
Pacientes coinfectados HIV HCV, recidivantes ou não respondedores ao interferon convencional associado à ribavirina, de qualquer genótipo, deverão fazer o retratamento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar o esquema até a 48ª (quadragésima oitava) semana, desde que seja documentada a presença de Resposta Virológica Precoce na 12ª semana de tratamento (negativação ou redução de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo) em relação ao nível pré-tratamento);
Observação: a recomendação em coinfectados baseia-se em similaridade com os resultados obtidos em monoinfectados. d) pacientes portadores de genótipos 4 e 5, recidivantes ou não respondedores ao interferon convencional deverão receber retratamento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar o tratamento por 48 (quarenta e oito) semanas, desde que na 24ª (vigésima quarta) semana de tratamento tenham negativado o exame HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo).
Observação: Como não há evidências científicas consistentes este Protocolo não recomenda o retratamento com interferon peguilado dos portadores do genótipo 1 da hepatite C previamente tratados com interferon peguilado.
6.4. Interrupção do Tratamento
6.4.1. Interferon não peguilado
a) pacientes com efeitos adversos sérios.
b) pacientes intolerantes ao tratamento.
6.4.2. Interferon-alfa peguilado
a) pacientes com efeitos adversos sérios.
b) pacientes intolerantes ao tratamento.
c) pacientes com HCV genótipo tipo 1, que após 12 (doze) semanas de tratamento com interferon peguilado associado à ribavirina, ou em monoterapia com interferon peguilado, não tenham negativado o exame HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste quantitativo) ou que não tenham obtido uma redução maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento.
d) pacientes portadores de genótipos 4 e 5 que após 24 (vinte e quatro) semanas de tratamento com interferon peguilado associado à ribavirina, não tenham negativado o exame HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo).
6.5. Logística
Aqueles pacientes que estiverem em tratamento com interferon peguilado devem ter suas doses semanais aplicadas em Serviços de Tratamento Assistido ou em serviço especialmente identificado para tal fim pelas Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Saúde.
Assim, as ampolas ficarão em poder dos serviços já mencionados e não dos pacientes em tratamento. Para facilitar o trabalho dos serviços identificados, sugere-se que os pacientes sejam agrupados e previamente agendados para a aplicação do medicamento. Dependendo da apresentação comercial disponível na Secretaria, indicação e peso do paciente, o uso das ampolas do medicamento poderá ser compartilhado se adotadas as medidas técnicas de segurança de manipulação e aplicação do medicamento. Os Serviços de Tratamento Assistido ou os serviços especialmente identificados para tal fim pelas Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Saúde deverão possuir equipe multidisciplinar com o objetivo de facilitar e aumentar a adesão do paciente ao tratamento.
Recomenda-se que as Secretarias procurem garantir o tratamento do seu início ao fim com a mesmo molécula de alfapeinterferona-alfa 2a ou alfa 2b.
7. Monitoramento
7.1. Avaliação Inicial
Os pacient
