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A obrigatoriedade do demonstrativo de alta: um direito do paciente e um mecanismo de controle no SUS
Nestes dias, depois de dar aulas de financiamento da saúde num seminário sobre o tema, recebi dos Drs. Antônio Faustino e José Vicente – Promotores de Justiça da Bahia, o seguinte oficio, que com permissão, incluo neste texto:
ASSUNTO:
Fiscalização e eficiência na aplicação dos recursos.
Sugestão para coibir fraudes O Ministério da Saúde mantém atualmente controle dos serviços que lhe são cobrados, através de cartas enviadas aos usuários, onde solicita que este confirme ou não o procedimento constante da AIH emitida pela unidade hospitalar. Desta forma, a checagem da cobrança dos serviço cobrado só é feito muito tempo após o procedimento, o que certamente dificulta, ainda que tenha o paciente interesse em denunciar eventual hipótese de fraude, as investigações. Em algumas investigações que tivemos oportunidade de atuar, constatamos que médicos com clínicas particulares, agendam com seus pacientes nas respectivas clínicas procedimentos que serão realizados em hospitais credenciados pelo SUS, e no final cobram do paciente e do SUS pelo mesmo serviço. Exemplo: médico que atende parturiente em clínica particular, mas que necessita cesariana. Como a clínica não tem recursos para realização do procedimento, ele agenda para efetuar o parto em hospital conveniado. Cobra da paciente e emite AIH para recebimento do SUS Alguns casos dessa natureza são posteriormente descobertos após o recebimento da carta do SUS informando ao usuário o serviço cobrado. A Justiça Federal vem pacificando entendimento que nesta hipótese não haveria lesão ao patrimônio da União, e sim do particular, fixando a competência da Justiça Comum. Ocorre, todavia, que as vítimas (usuários) ficam com dificuldade para comprovar o pagamento, pois na maioria das vezes não tomam recibo do pagamento efetuado ao médico, até porque sequer desconfiava que aquele serviço viria a ser também cobrado do SUS. Em fase da incidência de tais fatos, o que acredito posse se repetir em outras cidades, principalmente no interior, onde é comum médicos terem consultórios ou clínicas particulares, mas realizarem intervenções mais complexas em hospitais credenciados pelo SUS, sugiro que se passe a exigir o seguinte:
1. que os hospitais e clínicas conveniadas, entreguem ao paciente ou responsável legal, mediante recibo, por ocasião da alta hospitalar, declaração detalhada dos procedimentos a que foi submetido e de que os mesmos serão integralmente custeados pelo SUS.
2. Que cópia da declaração com o ciente do paciente ou responsável legal seja anexada a AIH. A inclusão da exigência, salvo melhor juízo, traria os seguinte benefícios:
a) daria imediato conhecimento ao paciente que o procedimento seria coberto pelo SUS, o que evitaria o pagamento indevido ao médico.
b) daria maior eficácia ao controle dos pagamentos das AIHs, não só pela proximidade com o fato, mas porque forçaria o hospital tomar a iniciativa de informar ao paciente o que estaria cobrando, evitando que o usuário, por receio, deixasse de exigi-la.
c) reduziria os prejuízos para os usuários e as fraudes contra o SUS. Salvador,25-5-2005. Ass.: Antonio Faustino e José Vicente - Promotores de Justiça da Bahia.
Lembrei-me de nossas lutas em defesa da vida e da saúde e voltei aos anos 90. Em outubro de 1993 depois de inúmeras rodadas de negociação com os prestadores privados de saúde, conseguiu-se um consenso sobre a relação do público com o privado. Foi uma árdua tarefa de mais de dois anos de idas e vindas, avanços e retrocessos que culminou num documento que alguns companheiros do setor privado chegaram a “apostar” que jamais seria assinado e publicado pelo Ministério da Saúde dado o grau de avanço dos compromissos ajustados. Foram estabelecidas cláusulas essenciais dos contratos-convênios a serem celebrados entre o público e o privado na execução das ações públicas de saúde. Fruto do entendimento público-privado foi publicada a Portaria MS-GM 1286 de 26-10-1993 “Dispõe sobre a explicitação de clausulas necessárias nos contratos de prestação de serviços entre o Estado, o DF e o município e pessoas naturais e pessoas jurídicas de direito privado de fins lucrativos ou filantrópicos participantes, complementarmente, do SUS”
PT-MS-GM-1286: EM VIGOR “Art. 8º Ao deixar a unidade hospitalar contratada, o paciente, ou seu responsável, receberá um demonstrativo, por escrito, dos valores pagos pelo SUS pelo atendimento prestado, com os seguintes dados:
I - nome do hospital;
II - localidade (Estado/Município);
III - motivo da internação;
IV - tempo de permanência;
V - número da AIH correspondente à internação;
VI - valor do pagamento referente aos Serviços Profissionais (discriminado por profissional);
VII - valor do pagamento referente ao SADT - Serviço de Apoio, Diagnóstico e Terapêutica;
VIII - valor do pagamento referente aos Serviços Hospitalares (discriminado por item);
IX - valor do pagamento referente à Órtese, Prótese, Material de Procedimentos Especiais; e
X - valor total do pagamento referente à internação.
§ 1º O cabeçalho do documento conterá o seguinte esclarecimento: “Esta conta foi paga com recursos públicos provenientes de seus impostos e contribuições sociais”.
§ 2º Os hospitais poderão anexar informações sobre os custos da internação.
§ 3º O disposto neste artigo se aplica, no que couber, às demais modalidades contratuais. Art. 9º Os conselhos de saúde, no exercício de seu poder de fiscalização, controle e avaliação das ações e dos serviços de saúde, terão pleno acesso aos serviços contratados.”
A portaria acima – um grande avanço em contratação de serviços de saúde - ainda está em vigor e traz em seu conteúdo inúmeras questões não implantadas. Para reforçar a idéia desta portaria, até hoje não revogada, foi feita outra portaria mais genérica ainda, englobando os serviços públicos na obrigatoriedade de emitir o Demonstrativo de Alta Hospitalar.
PORTARIA MS – SAS N. 74 - DE 4 DE MAIO DE 1994 Dispõe sobre emissão de demonstrativo aos pacientes internados ou ao seu responsável, quando da alta hospitalar. O Secretário de Assistência à Saúde no uso de suas atribuições legais, e Considerando o disposto no artigo 8º da Portaria GM/MS n. 1.286, de 26 de outubro de 1993 e a Portaria n. 855, de 27 de abril de 1994, resolve:
1 - Que os pacientes internados nas Unidades Hospitalares do SUS (públicos, universitários, privados não-lucrativos e lucrativos) deverão emitir demonstrativo aos pacientes ou ao seu responsável quando da alta hospitalar, com os seguintes dados: a) nome do Hospital; b) localidade (Estado/Município); c) motivo de internação; d) tempo de permanência; e) número da AIH correspondente à internação; f) valor dos pagamentos referentes aos Serviços Profissionais (discriminando o profissional); g) valor do pagamento referente ao Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico - SADT; h) valor do pagamento referente aos Serviços Hospitalares (discriminados); i) valor do pagamento referente a Órtese, Prótese Material e Procedimento Especiais; j) valor total referente à internação; l) o cabeçalho do documento conterá o seguinte esclarecimento “Esta conta foi paga com recursos públicos provenientes de seus impostos e contribuições sociais”.
2 - Que os Hospitais Públicos deverão emitir o demonstrativo a partir de 1º de junho de 1994 e os hospitais da rede conveniada contratada a partir da assinatura dos convênios e contratos.
3 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário. Gilson de Cássia Marques de Carvalho, Secretário de Assistência à Saúde.
Esta portaria 74/94 foi revogada em 2002, por razões não suficientemente claras e sem motivos aparentemente fortes, essenciais e convincentes.
PORTARIA MS/SAS Nº 448 DE 09 DE JULHO DE 2002. O Secretário de Assistência à Saúde, no uso de suas atribuições;
Considerando o texto Constitucional que inscreveu a saúde como um direito social, definindo entre seus princípios fundamentais a participação da comunidade; Considerando que o Ministério da Saúde tem enviado, regularmente, cartas aos usuários que sofreram internações pelo SUS, visando o controle e a aferição da qualidade da assistência prestada, e Considerando o empenho demonstrado pelos usuários do SUS em apresentar resposta às cartas, com denúncias, elogios e comentários sobre os atendimentos recebidos, resolve: Art. 1º - Revogar a Portaria SAS/MS nº 74, de 04 de maio de 1994, que estabelece a obrigatoriedade da emissão de demonstrativo de alta hospitalar pelos Hospitais integrantes do Sistema Único de Saúde. Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Reinilson Reheem.
Este mecanismo de controle foi elogiado pela sociedade e o Dr.Gauderer, Pediatra, Psiquiatra Infantil com Pós-Graduação nos EUA, um dos médicos pioneiros na discussão dos direitos dos usuários escreveu na mídia à época (1995): “Existem na nossa legislação mecanismos extremamente eficazes para se coibir e cercear a fraude na Medicina. Cabe a você e a mim exercermos a nossa cidadania e aplicarmos a lei. O "novo cidadão brasileiro" tem demonstrado notório senso cívil e político. Ele é, no meu entender, o personagem ideal para ajudar a implementar essas "Vacinas Anti-Fraude" e com isso ajudar não só a democratizar a nossa saúde, mas também a evitar o assalto ao patrimônio público, ou seja, ao seu, meu, ao nosso dinheiro. A Portaria nº 74 de 4 de Maio de 1994 que segue abaixo, não foi (misteriosamente) divulgada., donde poucos sabem o que ela permite, especificamente no serviço público. Exijo uma resposta do meu Ministro: "Quem se beneficia com isto, Dr. Jatene?”Esta portaria garante ao cidadão o Direito de ter acesso a todo o demonstrativo contábil deste paciente inclusive item por item. Quanto foi gasto em medicamentos, cirurgia, enfermagem, aparelhagem e hotelaria? Quanto cada profissional recebeu? Em resumo: basta pedir "A notinha por favor", como se faz em qualquer restaurante para não ser passado para traz. Alem da "notinha" o paciente tem Direito a ter cópia integral de todo o seu material médico, de enfermagem, psicológico psiquiátrico, etc. inclusive exames médicos em letra legível. Isso obriga os profissionais de saúde a se comprometerem por escrito, assinando embaixo do que fazem. Claro que isso evita que se forgem e adulterem laudos e contabilidades. Como estes Direitos estão consignados no Código de Ética Médica, artigos 39, 69, 70, 71 e no Código de Defesa do Consumidor art. 72, o cidadão consciente pode recorrer aos Conselhos Regionais destes profissionais e também ao Procon. Para tal sequer precisa de dinheiro, nem de advogado. Basta querer! Claro que pode também acionar a Justiça comum. A "Vacina Anti-Fraude" está nas mãos, não do paciente, que como diz o nome, pacientemente aguarda que alguém faça algo, mas sim, em poder do cliente /consumidor assumindo o seu papel de cidadão. Leia com atenção e carinho a bula desta vacina e tire as suas próprias conclusões.” Gauderer
CONCLUINDO:
Os mecanismos de controle social e institucional existem. A legislação é suficientemente clara. Ainda está em vigor uma das portarias que determinam a existência do DEMONSTRATIVO DE ALTA a PT- MS-GM 1286/93.
Se quisermos clarear mais ainda, e incluir a obrigatoriedade de emissão deste DEMONSTRATIVO DE ALTA pelos hospitais próprios públicos, basta um ato do Secretário de Atenção à Saúde – atualmente o Jorge Solla - para fazer uma nova portaria re-obrigando a emissão dos DEMONSTRATIVOS DE ALTA para todos os pacientes internados pelo SUS. Isto na prática tornaria sem efeito a infeliz portaria do Reinilson Rehem - que disse não ser mais necessário o Demonstrativo de Alta pois, outros mecanismos, por ele criados, já eram suficientes para o controle!!!... A pedido de Baianos (os Promotores de Justiça) , o Baiano (Jorge Solla) deveria fazer uma nova portaria obrigando a emissão do DEMONSTRATIVO DE ALTA para suspender o efeito de um mal pensado ato de um outro Baiano (Reinilson Rehem) que revogou a portaria editada em defesa do direito à informação do usuário e de mais um mecanismo de controle público social. Em seguida, todos deveríamos fazer um esforço para que a portaria fosse cumprida e controlada pelos Conselhos de Saúde cobrando a emissão pelos hospitais públicos, próprios, contratados e conveniados ao SUS do DEMONSTRATIVO DE ALTA HOSPITALAR. Como grande novidade, voltamos ao bordão: “TER A OUSADIA DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI”.
