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Encruzilhada no Rumo do SUS: Considerações
RESUMO
Ao lado do reconhecimento dos avanços do SUS e boa irreversibilidade nos avanços, o autor identifica questões estruturais pendentes nos 17 anos da Lei Orgânica da Saúde, nos modelos de gestão do sistema e dos serviços, nos modelos de atenção à saúde e nos modelos de participação democrática. São avaliados cenários da conjuntura atual, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, da Regulamentação da EC-29 e do PAC - Saúde e suas intersecções. São apontados alguns equacionamentos. Ao final, uma lembrança da sucessão das três conjunturas: dos anos 80, dos 90 e dos 00.
Nelson Rodrigues dos Santos – Março.2008 – 2ª versão.
TÓPICOS
I - Avanços do SUS
II - Os Modelos de Gestão e Atenção à Saúde: Seu Desenvolvimento
III - Os Modelos de Gestão e Atenção à Saúde e a Participação Democrática.
IV - A Questão da Regulamentação da EC-29
V - A Retração Federal no Financiamento do SUS
VI - O Cenário das Propostas
VII - O Cenário da Vitória da Proposta dos 10% da RCB ou Similar
VIII - O Cenário da Derrota dos 10% da RCB ou Similar
IX - A Grande Negociação
X - Os Três Pactos que Sustentam o SUS e o Desafio da Política Pública
Referências Bibliográficas
SIGLAS
- ABRASCO – Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
- ADCT – Ato das Disposições Constitucionais Transitórias
- ABrES – Associação Brasileira de Economia em Saúde
- BNDES – Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social
- CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
- CAS – Comissão de Assuntos Sociais (Senado)
- CDU – Comissão de Desenvolvimento Urbano (Câmara)
- CIB – Comissão Intergestores Bipartite
- CIT – Comissão Intergestores Tripartite
- CNS – Conselho Nacional de Saúde
- COFINS – Contribuição sobre o Faturamento
- CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
- CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
- CPMF – Contribuição Provisória Sobre Movimentação Financeira
- CSLL – Contribuição sobre o Lucro Líquido
- CSSF – Comissão de Seguridade Social e Família (Câmara)
- DRU – Desvinculação de Receitas da União
- EC-29 – Emenda Constitucional – 29
- FAT – Fundo de Amparo ao Trabalhador
- FINEP – Financiadora de Estudos e Projetos
- INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
- LDO – Lei das Diretrizes Orçamentárias
- LO – Lei Orçamentária
- MS – Ministério da Saúde
- NOB – Norma Operacional Básica
- OSS – Orçamento da Seguridade Social
- PAC – Programa de Aceleração do Crescimento
- PIB – Produto Interno Bruto
- PPA – Plano Pluri-Anual
- RCB – Receita Corrente Bruta
- SUS – Sistema Único de Saúde
I. AVANÇOS DO SUS
O SUS é sabidamente o maior projeto público de inclusão social em menos de duas décadas: 95% dos municípios com 110 milhões de pessoas atendidas por agentes comunitários, entre os quais 92%, com 87 milhões atendidos por 27 mil equipes de saúde de família. Em 2.006: 2,3 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 300 milhões de consultas médicas, 11,5 milhões de internações, 360 milhões de exames laboratoriais, 2 milhões de partos, 23 milhões de ações de vigilância sanitária, 150 milhões de vacinas, 15 mil transplantes, 215 mil cirurgias cardíacas, 9 milhões de seções de radio-quimioterapia e o controle mais avançado da AIDS no terceiro mundo. Estes avanços foram possíveis graças a profunda descentralização de competências com ênfase na municipalização, assim como na criação e funcionamento das comissões Intergestores (Tripartite nacional e bipartites estaduais), dos fundos de saúde com repasses fundo a fundo, na extinção do INAMPS unificando a direção em cada esfera de governo, na criação e funcionamento dos conselhos de saúde, e fundamentalmente, no belo contágio e na influência dos valores éticos e sociais da política pública do SUS na população usuária, nos trabalhadores de saúde, nos gestores públicos e nos conselhos de saúde, levando às grandes expectativas dos direitos sociais e decorrente força e pressão social.
Que valores são esses? – São substancialmente os princípios e diretrizes Constitucionais da Universalidade, Igualdade/ Equidade, Integralidade, Descentralização, Regionalização e Participação Social, apontando para o resgate da solidariedade e da responsabilidade social do Estado por meio do modelo de desenvolvimento sócio – econômico realmente republicano. Inclui a prática da “Equidade nivelada por cima” por meio de investimentos estratégicos, isto é, dotação de recursos adicionais direcionados para assegurar plena acessibilidade de todos os níveis de atenção à saúde aos grupos e pessoas excluídos e pouco incluídos, em contraposição à atual “Equidade nivelada por baixo” que vem sub-financiando e sub-ofertando serviços aos incluídos, “gerando recursos” para transferir aos excluídos, o que, entre outras conseqüências, leva as camadas médias e os servidores públicos à adesão aos planos privados. Se esta adesão fosse ao SUS agregaria forças sociais e políticas capazes de avançar nas gigantescas dificuldades do financiamento, da precarização das relações de trabalho e das inovações no modelo de gestão voltadas para a qualidade, eficiência, desempenho e resultados. No entanto, estes e outros avanços vêm se respaldando em exaustivos esforços, nestes 17 anos, por entre graves dificuldades e obstáculos oriundos na estrutura do modelo de gestão. Momentos empolgantes e emocionantes dos avanços vêm sendo vividos na realização das mostras nacionais e estaduais de experiências exitosas do SUS, concentradas ao nível local, nos usuários, nos Trabalhadores de saúde, nos conselhos e na gestão descentralizada.
II. OS MODELOS DE GESTÃO E ATENÇÃO À SAÚDE: SEU DESENVOLVIMENTO
Os avanços do SUS sobrevivem ao modelo de gestão ainda caracterizado por:
- Não interação com os setores responsáveis pelos determinantes sociais da saúde.
- Drástico sub-financiamento público,
- Fragmentação dos repasses federais,
- Largo predomínio do pagamento de serviços por produção em regra com valores inferiores aos custos,
- Planejamento/orçamentação centralizado e hermético,
- Desastrosa precarização das relações e gestão do trabalho na prestação dos serviços do SUS,
- Descolamento dos hospitais do SUS das redes hierarquizadas/regionalizadas,
- Baixíssima implementação dessas redes na lógica da diretriz Constitucional da Regionalização/Integralidade,
- Ausência de autonomia gerencial na prestação de serviços,
- Ausência das práticas de metas, desempenho e resultados,
- Desregulação da demanda dos planos privados de saúde aos serviços do SUS a luz dos princípios e diretrizes Constitucionais, (hoje com porta de entrada privilegiada),
- Desregulação da produção de insumos, bens e tecnologias em saúde a luz dos mesmos princípios e diretrizes,
- O articulado e poderoso sinergismo entre essas e outras características, que mantém o modelo de gestão com base nos interesses da oferta de serviços, sobrepondo-se às mudanças a serem realizadas com base nas necessidades e direitos da população.
Estas características referem-se aos “pilares” ou “vigas mestras” da construção do SUS sob o ângulo do modelo de gestão, em outras palavras, ao “atacado” que produz e induz um “varejo” de milhões de ações e serviços diariamente.
Nos 17 anos de vigência das Leis 8080/90 e 8142/90, o modelo de gestão ainda hegemônico induz o modelo de atenção pouco mudado: a atenção básica expande-se, mas não aponta na direção da elevação da qualidade e resolutividade, que permanecem baixíssimas na média nacional, enquanto os serviços assistenciais de media e alta complexidade cada vez mais congestionados e reprimindo as demandas (repressão em regra iatrogênica e freqüentemente letal), as camadas médias da sociedade, incluindo os trabalhadores do setor público optam decisivamente pelos planos privados de saúde, as diretrizes da Integralidade e Equidade pouco ou nada avançam, a judicialização do acesso a procedimentos assistenciais de médio e alto custo às camadas média-média e média-alta aprofundam a iniqüidade e a fragmentação do sistema, e o modelo de atenção à saúde vai se estabilizando em pobre aos 80% pobres e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados. O modo de produzir serviços e práticas de saúde permanece centrado nos procedimentos médicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanços citados constituem elevações de cobertura possíveis já no período “pré-SUS” nos anos 80.
Ao lado dos inestimáveis avanços da inclusão, atendendo necessidades e direitos da população, permanecem enormes e inaceitáveis porcentagens de ações e serviços evitáveis ou desnecessários, e de esperas para procedimentos mais sofisticados geradoras de profundos sofrimentos com agravamento de doenças e mortes evitáveis. Só de hipertensos temos 13 milhões e de diabéticos 4,5 milhões na espera de agravamento como insuficiência renal, AVC, doenças vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de câncer sem acesso no tempo correto à radioterapia, 25% dos portadores de Tuberculose, Hansenianos e de Malaria sem acesso sistemático ao sistema, incidências anuais de 20 mil casos novos de câncer ginecológico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de repressão de demandas.
Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de saúde e os prestadores de serviços encontram-se no sufoco e angústia de atender os sofrimentos e urgências de “hoje e ontem”, obrigados a reprimir demandas sabendo penosamente que ações preventivas e de diagnósticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os maiores sofrimentos e urgências devido a insuficiência de recursos. Os casos de corporativismos anti-sociais e até de prevaricações e corrupções encontram terreno fértil nesse sufoco. Este contexto extremamente adverso e desgastante não justifica contudo passividades e conivências com irresponsabilidades sanitárias perante os princípios e diretrizes Constitucionais, na gestão descentralizada do SUS nem ao nível central. O modo de financiar e institucionalizar a política pública com base no direito à igualdade e à vida é ainda marginal, e muito cuidado e dedicação devem ser tomados para que as imprescindíveis inovações de gestão permaneçam vinculadas à visão e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito. È o caso das Fundações Estatais e outros, mas o “choque de gestão” tão desejado e inadiável requer disposições de apoio, engajamento e remanejamento, que sem recursos adicionais para aliviar o sufoco, pouco ou nenhum efeito conseguirá, a não ser que haja opção para casos pontuais e limitados de inovação da gestão com mais recursos e eficiência (“vitrines”) sem atingir a estrutura do modelo de gestão do sistema. Até o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, discutido, formulado e aprovado em todas as instâncias do SUS em 2.005 e 2.006, com notável competência e coerência com o SUS, encontra-se hoje ameaçado pelo sub-financiamento, com o MS mantendo no espaço deixado pela ausência de aportes de recursos imprescindíveis à implementação das pactuações regionais e locais, a mera continuidade da fragmentação dos repasses federais, premiações e incentivos. Lembramos que esse Pacto tem significado histórico comparável à reação contra a “quebra” do SUS em 1.993 com a aprovação pelo MS, CONASS, CONASEMS e CNS do documento “A Ousadia de Cumprir e fazer Cumprir a Lei”, e a criação da Tripartite e Bipartites.
As questões do financiamento do SUS e regulamentação da EC-29 são expostas do IVº ao IXº tópico não com o mero objetivo descritivo/informativo e sim, para facilitar a reflexão sobre o sinergismo e interdependência estratégicos entre a persistência e mecanismos de manter o sub-financiamento, de um lado, e por outro lado, a persistência e mecanismos de manter os “pilares” ou “vigas mestras” da construção do SUS referidos no inicio deste tópico, voltados mais para o modelo da oferta e do sistema público pobre para os pobres e complementar para os afiliados aos planos privados. Ilustrando: a fragmentação dos repasses federais, o predomínio do pagamento por produção, a precarização das relações de trabalho, a não implementação das redes regionalizadas e da Integralidade, a não implementação do planejamento e orçamentação ascendentes, etc., tem tudo a ver com o sub-financiamento e vice-versa, alimentam-se mutuamente.
Em nossa observação e percepção a partir de 2.000 foi emergindo a imperiosa necessidade do “casamento” entre significativos saltos na elevação do financiamento com a inovação no modelo de gestão para assegurar o rumo Constitucional da construção do SUS. Hoje isto nos parece inequívoco, em especial, sob o ângulo da formulação de estratégias no CNS, na CIT, nos CES e nas CIBs, tarefa inabdicável e inadiável junto à mobilização da sociedade. Os avanços em separado, ora no financiamento possível, ora na gestão, também inabdicáveis no cotidiano, já não acumulam a potência necessária às transformações dos modelos de gestão e de atenção à saúde.
III. OS MODELOS DE GESTÃO E ATENÇÃO À SAÚDE E A PARTICIPAÇÃO DEMOCRÁTICA
As referidas características que ainda predominam nos modelos de atenção e de gestão são exemplos entre outros, referentes aos pilares ou vigas mestras da construção do SUS. Nas atribuições legais das conferências de saúde de propor diretrizes para a formulação da política de saúde, e dos conselhos de saúde de atuar na formulação de estratégias, quais as prioridades, direcionalidades e forças acumuladas para a compreensão, apropriação e mudança dos pilares anti-SUS por pilares pró-SUS? Desde 1.993, como se desenvolvem os gestores em relação a esses pilares, em especial, nas Bipartites e na Tripartite? Como vem se desenvolvendo as relações entre os conselhos de saúde e os gestores frente o desafio de identificar e mudar esses pilares? Com que freqüência, persistência e competência esse desafio vem constando nas deliberações dos conselhos de saúde, nos relatórios das conferências, e basicamente, na atuação dos conselheiros e delegados perante as entidades e movimentos sociais que representam, com vistas à sua informação, politização e mobilização?
Após a histórica 8ª Conferencia Nacional de Saúde, a Comissão nacional da Reforma Sanitária composta por representantes de todos os segmentos públicos, privados, partidários e não partidários envolvidos com a saúde e reconhecida por portaria interministerial, debateu por mais de um ano a formulação da proposta do que viria a ser o SUS, que foi a base da discussão e aprovação na Assembléia Nacional Constituinte. Essa formulação foi acompanhada e monitorada pela Plenária Nacional de Saúde, fórum dinâmico integrado por entidades sindicais, movimentos sociais, entidades da Reforma Sanitária, parlamentares e outros. Por final, o histórico Simpósio de Política Nacional de Saúde de 1.989, que superou a resistência conservadora contra a apresentação e tramitação da Lei Orgânica da Saúde no Congresso Nacional. Todos estes eventos dos anos 80 só foram viáveis com mobilização, organização e força política provenientes do pluralismo partidário, dos matizes ideológicos e dos corporativismos da época em torno do ideário republicano (coisa pública) dos direitos sociais e papel do Estado. Houve consciência suficiente de quais eram os principais interesses e setores contra a criação do SUS, e obviamente, quais as alianças capazes de superá-los.
A partir dos anos 90, a complexidade da composição partidária, corporativa e mercantil da sociedade e do Estado muito aumentou, mas será que a ponto de ofuscar ou impedir a consciência de onde estão os principais interesses e setores contra o SUS, e de quem são os aliados a favor? Alguns avanços ou resistências ainda que pontuais foram exemplares: foi o pluralismo “republicano” que reuniu forças sociais e políticas na 9ª Conferência de Saúde em 1.992, capazes de impulsionar a grande descentralização com ênfase na municipalização, incluindo fundamental aliança com a Confederação das Misericórdias do Brasil, que desembocou na histórica NOB-93 no ano seguinte. Foi esta força plural que também pressionou a esfera federal durante a 10ª Conferência em 1.996, a implementar a NOB-96 já pactuada mas retida com medo de provocar a elevação dos gastos federais. Foi esta mesma força plural que mobilizou o Congresso Nacional, superando o “rolo compressor” do Governo, e conquistando a aprovação da CPMF em 1.996 e da EC-29 em 2.000, com papel determinante das entidades representadas no CNS.
Na indeclinável busca de soluções para mais eficiência e resultados na gestão dos serviços públicos de saúde, além do financiamento e da política de pessoal, tornam-se imperiosas, inovações no modelo de gestão. Nessa busca, assim como nas grandes questões do sub-financiamento e da desastrosa precarização das relações de trabalho, não só o governo, mas todos os movimentos sociais devem ser irredutíveis. Nas inovações do modelo de gestão torna-se evidente que a busca de soluções não é circunscrita ao PLP nº92/2007 que dispõe sobre a criação de Fundações Estatais, que é vago e vulnerável a distorções, nem mesmo à Emenda Substitutiva do Dep. Pepe Vargas, que é voltada às diretrizes do SUS, devendo abranger mais alternativas.
Quais são as fundamentações e atuais encaminhamentos legislativos e de gestão pública, e os interesses e tendências em jogo, da proposta de Fundações Estatais? – Quais as alternativas de alterações, aprimoramentos e de evolução do processo? – Inclusive com a incorporação dos onze pontos ou condições aprovados pelo CNS para qualquer inovação de modelo de gestão? – Quais os vícios pendentes na atual administração direta e autárquica, anti-sociais, e suas raízes seculares do Estado cartorial, patrimonialista e burocratizado? – Quais as possibilidades da estabilidade empregatícia não ser extinta em novos modelos de gestão, mas requalificada em função da centralidade da gestão nos direitos dos usuários? Estas e outras questões de inescapável responsabilidade permanecem demandando o imprescindível debate democrático e participativo, tanto no âmbito dos gestores como dos conselhos de saúde, do Legislativo, da 13ª Conferência de Saúde e da própria Sociedade.
Se houve equivoco até o momento é o desse debate amplo e conseqüente ser dado como realizado, esgotado, com posições polares cristalizadas desde já, seja entre os gestores, seja nos conselhos de saúde, seja entre os milhares de delegados das conferências. E houve o equívoco. Ao reconhecê-lo fica claro o amplo e profundo espaço político que temos pela frente, e o dever cívico de superar este e outros equívocos, a começar pelo crédito de que nem se está querendo inovações no modelo de gestão para piorar para os usuários e trabalhadores de saúde, e nem também se está contra as pretendidas inovações para permanecer o pior que já vem acontecendo aos usuários e trabalhadores de saúde.
Por final, o que a participação democrática na mudança dos modelos de gestão e atenção à saúde, deve para si mesma perante os papéis e responsabilidades dos “pilares” ou “vigas mestras” referidos, por exemplo. a) na retomada do rumo da Atenção Básica elevar sua qualidade e resolutividade até por volta de 80/85%, com atenção integral à saúde nas realidades e necessidades de cada região, constituir-se da porta de entrada preferencial do sistema, estender-se às camadas médias da sociedade e estruturar o conjunto do sistema? e b) na implantação e implementação da diretriz Constitucional da Integralidade e Regionalização/Hierarquização, isto é, das redes regionalizadas de ações e serviços de todos os níveis de complexidade, desde a equipe de Saúde de Família aos ambulatórios e hospitais mais especializados, incluindo a promoção, proteção e recuperação da saúde, com acolhimento, vínculo à população, qualidade, resolutividade e extensão às camadas médias da Sociedade? Estamos no rumo dessa construção, ainda que lentamente, ou o rumo já é outro?
IV. A QUESTÃO DA REGULAMENTAÇÃO DA EC-29
O esforço do Senado Federal por meio do PLS nº 121/2007 do Senador Tião Viana e do PLP nº 01/2003 do Deputado Roberto Gouveia, este, tramitado e aprovado nas três comissões obrigatórias da Câmara dos Deputados na forma do substitutivo Guilherme Menezes, visando a regulamentação da EC-29, realça a capacidade de o Congresso Nacional responder concretamente às reais necessidades do país, conforme se manifestaram veementemente os parlamentares e demais participantes do marcante seminário “Saúde e Seguridade Social” realizado na Câmara dos Deputados nos dias 8 e 9 de Maio de 2007, organizado pela Frente Parlamentar de Saúde, pela Comissão de Seguridade Social e Família e pelas entidades da Reforma Sanitária Brasileira e também, a unanimidade das três comissões referidas.
Os promotores e participantes desse seminário, incluindo os conselhos de saúde, os conselhos dos secretários de saúde dos Estados e Municípios, e várias outras entidades da sociedade civil e Governo vêm participando nestes sete anos, junto ao Congresso Nacional, nos esforços da regulamentação. No aspecto da adequação da contrapartida federal às necessidades amplamente reconhecidas, a expectativa que empolgou e aglutinou essa participação, foi a de 10% da RCB, a guiza dos 12% e 15% dos impostos respectivamente estaduais e municipais já contemplados na EC-29. É fundamental ter presente que a atualização do financiamento federal segundo a variação nominal do PIB não vem sequer acompanhado o crescimento populacional, a inflação na saúde e a incorporação de tecnologias, além do que mantém o financiamento público anual per-capita(US$ 150/200) abaixo do verificado no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica, enquanto no Canadá, países europeus, Austrália e outros, a média está em US$ 1.400. Os aspectos normativos da regulamentação aprovados em primeira votação na Câmara dos Deputados no dia 31 de Outubro corresponderam à expectativa e participação nos esforços, em especial a definição incontrastável do que são ações e serviços de saúde e a dos gastos e prestação de contas transparentes.
Um avanço recente é o “Mais Saúde” ou “PAC da Saúde”, onde pela primeira vez o Governo Federal assume publicamente o quadro quantificado de todas as necessidades de saúde da população do país, assim como as metas também quantificadas ao detalhe, das ações de prevenção e cura, de promoção da saúde, da gestão do trabalho incluindo a formação, qualificação e valorização, da qualificação da gestão do sistema, da participação social e cooperação internacional. Cabe o destaque de que esta iniciativa corajosa encontra-se plenamente prevista no âmbito do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, cabendo agora a estas instâncias a adequação, o aprimoramento e o planejamento da execução das metas, às realidades regionais e locais, sob os ângulos das necessidades, custos, prioridades e etapas. Outra meta do PAC da Saúde, esta sim, de grande potencial inovador, refere-se a intervenção positiva do Governo no “Complexo Industrial da Saúde”, referente a produção de farmoquímicos, medicamentos, equipamentos, materiais médico-odontológicos e outros, com vistas a investimentos financiados pelo BNDES e FINEP, à utilização estratégica do poder de compra do Estado, ao desenvolvimento de ciência e tecnologia nacional na área e à produção nacional, e conseqüente impacto no PIB, no modelo de desenvolvimento e no emprego na área.
V. A RETRAÇÃO FEDERAL NO FINANCIAMENTO DO SUS
De 1.980 a 2.004: Queda federal de 75% para 49,6% e aumento da soma estadual/municipal de 25% para 50,4%, de todos os recursos públicos de saúde.
De 2.000 a 2.006: Estabilização da contrapartida federal em relação ao PIB em 1,73% e aumento da soma das contrapartidas estadual/municipal de 1,17 para 1,74%.
De 1.995 a 2.004: Queda federal de U$ 85,71 por habitante-ano para U$ 62,39. A soma estadual/municipal aumentou entre 2.000 e 2.004, de U$ 44,15 para U$ 75,51.
De 1.995 a 2.004: Aumento da Receita Corrente da União perante o PIB: 19,7 para 26,7%. Queda dos gastos do Ministério da Saúde perante a Receita Corrente: 8,9% para 7,2%.
VI. O CENÁRIO DAS PROPOSTAS
I – A proposta dos 10% da RCB integra a lógica do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, exaustivamente discutido por mais de um ano e em início de implementação com metas, etapas e financiamentos realistas. Absorve a aceitação penosa, mas realista do descumprimento dos 30% do OSS indicados no ADCT da Constituição, que colocaria no SUS, hoje, R$ 105,6 bilhões de origem federal e não os R$ 47,8 bilhões previstos para o orçamento de 2008. Os 10% da RCB correspondem a aproximadamente 20% do OSS..
II – Com os recursos federais correspondentes a 10% da RCB, os legisladores não encontrarão resistências entre os governantes para que parte dos repasses federais aos Estados (25% ou mais ou menos) seja rateada de modo a privilegiar mais aqueles com menor renda per-capita, ao lado de outras medidas para redução das grandes desigualdades sociais e regionais. A permanecer o critério da contrapartida federal ser corrigida somente com a variação nominal do PIB, o financiamento do SUS continuará nivelado por baixo e exacerbando conflitos autofágicos entre Estados, entre Estados e Municípios, entre Municípios e entre a União e Estados/Municípios, o que bloqueará o rateio redistributivo.
III – O PLP nº01/2003 da Câmara dos Deputados e o PLS nº 121/2007 do Senado proporcionam passarmos da faixa de 150/200 dólares per-capita para a de 200/250, ainda extremamente insuficiente (Argentina, Uruguai, Chile e Costa Rica estão na faixa de 200/300), mas suficiente para a retomada do rumo: devido aos recursos adicionais imediatos, e principalmente à perspectiva de evoluir de acordo com a evolução da arrecadação. O PLP 01/2.003, além do financiamento, trata com conseqüência e detalhe, as questões do que são ou não ações e serviços de saúde, das diretrizes dos gastos e das prestações de contas. Será a retomada da esperança e segurança de futuro, da construção das redes regionalizadas de atenção integral à saúde, com equidade.
IV – A proposta de escalonamento da aplicação dos 10% da RCB foi exposta claramente nas negociações, constando para 2.008 de 8,5% (59,9 bilhões), para 2.009 de 9% (69,5 bilhões), para 2.010 de 9,5% (80,5 bilhões) e para 2.011 de 10% (92,9 bilhões).
VII. O CENÁRIO DA VITÓRIA DA PROPOSTA DOS 10% DA RCB OU SIMILAR
Se forem aprovados os 10% da RCB, nada mais justo. Há alternativas com diferentes equivalências que podem ser consideradas, em aplicação simultânea ou não. Exemplo: 20% do OSS.
Foi aventada também a alternativa da criação por iniciativa do Governo, de contribuição permanente sobre a movimentação financeira (CPMF), integrada no OSS, com alíquota inferior aos atuais 0,38%, (por volta de 0,20%) incidente acima de determinado valor de movimentação, em caráter permanente, que possibilite a destinação à saúde um valor mínimo com base em porcentual do OSS, correspondente a aproximadamente R$ 93 bilhões para 2.011, com transição escalonada de aproximadamente R$ 60 bilhões em 2.008, R$ 70 bilhões em 2.009 e R$ 80 bilhões em 2.010. (Valores similares à proposta de escalonamento dos 10% da RCB).
Outra alternativa seria estender a isenção da DRU além das partes do OSS destinadas à Previdência e Assistência Social, e se necessário vincular parcela da COFINS e da CSLL para a saúde, de tal sorte que a parte destinada à Saúde será um porcentual do OSS com as mesmas características expostas na alternativa anterior.
Especificamente para 2008, representações oficiais da ABRASCO, ABrES, CONASS, CONASEMS, CNS, CEBES, IDISA e CT/SIOPS trabalharam nos dias 16 e 19 de Janeiro de 2008, o valor do mínimo necessário para este ano, com base na variação nominal do PIB, no calculo pelo CONASS e CONASEMS do adicional de 6 bilhões para serviços de média e alta complexidade, medicamentos excepcionais, atenção pré-hospitalar de urgências e PAB fixo, e 4 bilhões vinculados ao “Mais Saúde” (PAC da Saúde) lançado pelo Presidente da Republica, totalizando 58 bilhões, tudo em função da qualidade e eficiência em situações cruciais para a população e para a governabilidade dos gestores públicos descentralizados.
Este valor total está por coincidência muito próximo da proposta da aplicação escalonada dos 10% da RCB.
A partir de um patamar mínimo de construção, e de esperança/confiança para o futuro, as representações da população usuária, dos trabalhadores de saúde, dos prestadores de serviços, do governo, das entidades da reforma sanitária e outras, terão condições ainda que no sufoco, de tornar em regra o que hoje é exceção: reunir a energia e a competência necessárias para inovar modelos de gestão em prazo curto e médio, com vistas à eficiência, desempenho e resultados significativos e sob controle social e democrático. Garantindo, inclusive, a realização efetiva do recém lançado “Mais Saúde” ou “PAC da Saúde”.
VIII. O CENÁRIO DA DERROTA DA PROPOSTA DOS 10% RCB OU SIMILAR
I – O refrão “ceder anéis para não perder os dedos” já caducou de tantos anéis e dedos perdidos, nas negociações da EC-29, da CPMF, do Fundo Previdenciário e dos 30% do OSS. Que dedos restam a perder? Caso não passem os 10% da RCB ou equivalente, os perdedores ao assumirem-se como tal perante si mesmos e a população, permanecerão no patamar das boas lutas por políticas de Estado, junto à sociedade e fazendo história. Aos “ganhadores” restarão os inesgotáveis sofismas e explicações ininteligíveis inclusive para eles mesmos, e a participação, consciente ou não, no desmanche do rumo Constitucional do SUS, desviando-o para outro sistema.
II – O pacto social e federado entre 1.987 e 1.990 gerador do SUS e das Leis 8080/90 e 8142/90 gerou também expectativas positivas para a evolução do financiamento da nova política pública, inclusive a contrapartida federal. Essas expectativas vêm passando nestes 17 anos por frustração cada vez mais indisfarçável, devido a persistência e conseqüência dos atos de todos os governos, não somente de manter o baixíssimo financiamento como também propiciar desvios de rumo. Tamanha persistência e conseqüência revelam mais uma política de Estado do que de Governo, cujo rumo está apontado mais para o “SUS pobre para os 80% pobres, e complementar menos pobre para os 20% clientes de planos privados”, do que para o SUS universal equitativo com adesão das camadas médias e dos servidores de saúde, tal qual já vem ocorrendo em sociedades com maior desenvolvimento social e civilizatório.
IX. A GRANDE NEGOCIAÇÃO
I – A esfera federal deveria assumir a grandeza histórica de seguir o critério de porcentual sobre base orçamentária, interrompendo a retração da sua contrapartida e permitindo a retomada do rumo da construção universalista e equitativa do SUS, ainda que essa construção perdure por anos e mesmo décadas.
II – A esfera federal deveria contribuir para que o Congresso Nacional aprove a interrupção da retração federal no financiamento do SUS, por meio da sua vinculação à evolução da arrecadação, tal qual já ocorre com os Estados e Municípios. Será o exercício altaneiro das prerrogativas Constitucionais do Legislativo, e a oportunidade dos governos nas três esferas, assumirem-se estadistas.
X. OS TRÊS PACTOS QUE SUSTENTAM O SUS E O DESAFIO DA POLÍTICA PÚBLICA
a) Pacto Social – Federado: 1986/1990
Abrangeu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, a Comissão Nacional da Reforma Sanitária, a Assembléia Nacional Constituinte (CF de 1988), o Simpósio sobre Política Nacional de Saúde na Câmara dos Deputados em 1989 e a Lei Orgânica da Saúde em 1990. Definiu e pactuou a política pública de Saúde e Seguridade Social, a Relevância Pública, o Direito de Todos e Dever do Estado, os Determinantes Sociais da Saúde, e a Universalidade, Igualdade, Integralidade, Descentralização, Hierarquização/Regionalização e Participação.
b) Pacto Federado-Social: 1993
Após a quebra do SUS com a retirada da fonte previdenciária, os gestores das três esferas de Governo (CONASEMS, CONASS e MS) retomaram e aprofundaram o pacto federado, criando as comissões intergestores de pactuação permanente (CIT e CIBs), aliando-se ao Legislativo para efetivar a direção única com a extinção do INAMPS e aos conselhos de saúde e ao movimento da reforma sanitária com a discussão e aprovação do documento “A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei”. Esta repactuação somada ao empréstimo do MS perante o FAT possibilitou prosseguir a construção do SUS.
c) Pacto Federado: 2005/2006
Após os revezes do caráter substitutivo da CPMF, do critério parcial de cálculo da contrapartida federal na EC-29 e da postergação da votação da regulamentação da EC-29 (completando 5 anos), a CIT (Tripartite) atualizou os pactos anteriores à atual conjuntura, aprofundou e avançou as pactuações na direção do modelo com base nas necessidades e direitos da população, e lançou o “Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão”, a seguir discutido e aprovado no Conselho Nacional de Saúde, com alto potencial agregador e construtor do SUS.
Cabe uma reflexão e discussão sobre o caráter “social-federado” do primeiro pacto, “federado-social” do segundo e quase somente “federado” do terceiro, até o momento.
d) A política pública de saúde – SUS ilustra concepção avançada de política socioeconômica e de democratização do Estado, ao contrário do discurso sofismado da corrente monetarista de que há política econômica e há a política social separadas e autônomas entre si. Na verdade essa corrente é portadora de um projeto socioeconômico para a sociedade incluindo a saúde: um SUS pobre para os 80% pobres, de baixo custo e resolutividade, focalizado nesta população, e simultaneamente complementar para os 20% que consomem planos privados de saúde, com foco nos bens e serviços mais especializados e de maior custo, passando por um festival de terceirizações e desvios de demanda para o mercado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Câmara dos Deputados – 8º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde – 800 participantes – “Carta de Brasília” – Rev. Saúde em Debate – v.29 – nº 70 – 2006
2. Carvalho, G. – “Saúde: o Tudo para Todos que Sonhamos e o Tudo que nos Impigem os que com Ela lucram” – Rev. Saúde em Debate – v.29 – nº 69 – 2.006
3. CEBES, Diretoria Nacional – Editorial: “Refundação do CEBES” – Rev. Saúde em Debate – v.30 – nº 71, 2006.
4. Fleury, S. – “Proteção Social em um Mundo Globalizado” – Rev. Saúde em Debate – v.29 – nº 71 – 2.006
5. Fórum da Reforma Sanitária Brasileira: ABRASCO – CEBES – ABrES – AMPASA – Rede UNIDA – “O SUS pra Valer: Universalizado, Humanizado e de Qualidade” – Rev. Saúde em Debate – v.29 – nº 71 – 2.006
6. Rizzotto, M.L.F. – “As Propostas do Banco Mundial para as Reformas do Setor Saúde no Brasil nos Anos 90” – Rev. Saúde em Debate – v.29 – nº 70 – 2.006
7. Campos, G.W.S. – “Reforma Política e Sanitária: a Sustentabilidade do SUS em Questão?” – Rev. Ciência e Saúde Coletiva – v.12 – nº 2 – 2.007
8. CEBES, Diretoria Nacional – Editorial – Rev. Saúde em Debate – v.30 – nº 72 – 2.007
9. CEBES, Diretoria Nacional – “O CEBES na 13ª Conferência Nacional de Saúde”, Rev. Saúde em Debate – v.30 – nº 72 – 2.007
10. Fleury, S. – “O PAC e a Saúde” – Boletim CEBES – nº 3 – 2.007
11. Santos, N. R. – “O Desenvolvimento do SUS sob o Ângulo dos Rumos Estratégicos e das Estratégias para a Visualização dos Rumos: a Necessidade de Acompanhamento” – Rev. Ciência e Saúde Coletiva – v.12 – nº 2 – 2.007
12. Ministério da Saúde – “Mais Saúde” (PAC da Saúde) – metas para 2008 – 2011 – Outubro/2007
