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Mais de três décadas do papel dos municípios na política de saúde no Brasil: um orgulho para a sociedade e para o estado democrático
Mais de três décadas do papel dos municípios na política de saúde no Brasil: um orgulho para a sociedade e para o estado democrático
I. A GRANDE PRODUÇÃO DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE, A GRANDE INCLUSÃO SOCIAL E A GRANDE DEDICAÇÃO DOS MUNICIPIOS BRASILEIROS
A participação dos municípios é largamente majoritária na produção anual do SUS para a população, de 2,8 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 610 milhões de consultas (eletivas e de urgência), 403 milhões de exames laboratoriais, 10,8 milhões de internações, 3,1 milhões de cirurgias, 23 milhões de ações de vigilância sanitária, 230 milhões de vacinas, 212 milhões de ações odontológicas, 55 milhões de seções de fisioterapia e a maior parte das 9 milhões de seções de radioquimioterapia e 9,7 milhões de seções de hemodiálise, assim como participação decisiva no controle de endemias, entre elas a AIDS e o Dengue.
Tudo isso em permanente esforço de articulação com as Secretarias Estaduais de Saúde, de integração com serviços assistenciais e de vigilâncias de saúde mais complexos, e implementação de redes regionais de atenção integral à saúde.
Ao assumir a grande responsabilidade social da descentralização com ênfase na municipalização, complementada e suplementada pelas Secretarias Estaduais (Lei Orgânica da Saúde, art 7 e 17), as Prefeituras Municipais desde os anos 80 elevaram vigorosamente seus investimentos em Unidades Básicas de Saúde, Serviços de Urgência/Emergência , Policlínicas de Especialidades , Laboratórios e Hospitais: dos 40.000 novos estabelecimentos públicos de saúde criados no país de 1.980 a 2.005, a grande maioria foi municipal. O mesmo aconteceu com o pessoal de saúde dos municípios: nesses mesmos 25 anos passou de 43 mil para 1 milhão: representava 16% do total do pessoal de saúde das três esferas e passou para 69%. Para comparar, os Estados, apesar de aumentarem seu pessoal de saúde de 109.500 para 346.000 nesse prazo, caiu de 41% para 24%, e a esfera federal passou de 113.300 para 105.680, caindo o seu porcentual de 42,5% para 7,3%. De 1992 a 2005 os leitos hospitalares municipais aumentaram em 95,4% (de 35.861 para 70.078), enquanto os estaduais caíram em 17,9% (de 75.147 para 61.699) e os federais em 28,6% (de 24.072 para 17.189). Nesse mesmo prazo o emprego médico municipal aumentou em 129,2% (de 68.968 para 158.104), enquanto aumentou nos estados em 12,1% (de 56.649 para 63.530) e caiu no federal em 12,0% (de 22.418 para 19.733). Congruentes com a assunção da sua responsabilidade constitucional, desde o inicio os municípios foram elevando substancialmente seus recursos próprios para a saúde, a ponto da média nacional dos orçamentos municipais para saúde já estar em 14,4% em 2001, no inicio do cumprimento do disposto na EC-29, passando para 16% em 2002, para 19,5% em 2008 e estimada para este ano em 23%, bem acima do mínimo de 15%, em vários casos ameaçando a governabilidade da gestão municipal de outros setores. Em 2007, dos 5.562 municípios, 5.277 informaram o Sistema de Informações dos Orçamentos Públicos de Saúde - SIOPS sobre seus orçamentos de saúde, e destes, somente 38 não cumpriram o mínimo de 15%.
II. O PAPEL DA ESFERA ESTADUAL
Os Estados também vêm elevando sua parcela no financiamento do SUS, ainda que mais lentamente que os municípios e diferenciadamente entre si. Após desconsiderar os gastos indevidos com inativos, saneamento, assistência aos servidores, folha de hospitais universitários e outros, no ano de 2007, o SIOPS confirmou o cumprimento do mínimo de 12% por 11 estados, com 9 já se encontrando entre 9 e 12% e 7 ainda entre 3,5 e 9%, com média de 10,86%, ainda abaixo dos 12%. Caso as entidades das Prefeituras Municipais julguem pertinente, os compromissos eleitorais das candidaturas aos governos estaduais podem ser enriquecidos com o de providenciar de imediato o cumprimento do mínimo constitucional de 12% para a saúde. Informações: SIOPS: http://siops.datasus.gov.br/. Apesar do descompromisso com a EC - 29 em vários estados, o conjunto dos estados e municípios vem cumprindo com coerência e competência, o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, celebrado pelas três esferas de governo em 2006, especialmente em relação à organização e funcionamento das redes regionais de atenção integral à saúde.
III. O PAPEL DA ESFERA FEDERAL
A esfera federal vem de modo constatado, retraindo proporcionalmente sua parcela no financiamento público da saúde. Esta retração tornou-se mais explicita a partir de 1990, após a Constituição e a Lei Orgânica da Saúde, mas iniciou já nos anos 80, simultaneamente ao intenso crescimento das responsabilidades municipais em saúde na época, seguido após pelos estados. Em 1.980, 75% do financiamento público era de origem federal e 25% de origem municipal/estadual. Em 2000, 40% já era de origem municipal/estadual e 60% federal, e em 2008, somente 46% era de origem federal e 54% de origem municipal/estadual (27,5 municipal e 26,5% estadual). Sob outro ângulo, a parcela federal passou a ter sua participação reduzida dentro da receita corrente da União, paradoxalmente ao crescimento dessa receita: de 1995 a 2004, enquanto a receita corrente cresceu de 19,7% para 26,7% do PIB, a participação do orçamento do Ministério da Saúde na receita corrente, caiu de 9,6% para 7,5%. Esta retração prosseguiu após a EC-29/2000, quando o governo federal pressionou pelas parcelas municipal e estadual com base em porcentuais mínimos das suas arrecadações (15% e 12%), mas recusou esse critério para si, impondo a variação nominal do PIB do ano anterior, cujo porcentual perde para o crescimento populacional e a inflação residual. Prossegue até agora, com a pétrea recusa da área econômica, de regulamentar a EC-29 com base na parcela federal de 10% da receita corrente bruta, que nada mais é que retomar sua responsabilidade constitucional já assumida pelos municípios e a maioria dos estados. Por conseqüência, nosso país permanece entre os piores financiamentos públicos do planeta: somente 3,74% do PIB, somente 44% do financiamento total e somente 340 dólares padronizados internacionalmente, por habitante – ano, enquanto em todos os países europeus, Canadá e vários outros, são em média, respectivamente, 7 a 8%, 80% e 2.000. Caso as entidades das Prefeituras Municipais julguem pertinente, os compromissos eleitorais das candidaturas presidenciáveis e parlamentares podem ser enriquecidos com o de providenciar de imediato a regulamentação da EC – 29 com a parcela federal calculada com o mínimo de 10% da receita corrente bruta, independente da criação ou não de contribuição social especial ou vinculação de parte do pré-sal.
IV. OUTROS PARADOXOS FEDERAIS
- Estrutura arcaica no gerenciamento público dos estabelecimentos públicos de saúde: a administração direta e indireta autárquica burocratizadas, lentas e inadequadas para dar conta das demandas sociais das necessidades e direitos de saúde,
- Dispositivo da Lei de Responsabilidade Fiscal que limita drasticamente a contratação de pessoal de saúde pelos municípios, e que colide com a Lei Orgânica da Saúde que promove a descentralização/municipalização, compelindo os municípios a apelar para vastas terceirizações precárias de difícil ou impossível controle,
- Imposição de tabela de procedimentos e valores de remuneração por produção de serviços, com relação custo – valor perversa, e absolutamente predominante na oferta de serviços assistenciais de média e alta complexidade,
- Desregulamentação do acesso aos serviços do SUS pela demanda originária nos compradores de planos privados de saúde, o que aprofunda a desigualdade e gera ações judiciais frequentemente iníquas e onerosas às Prefeituras Municipais.
Estes paradoxos, o subfinanciamento e outros, vem distorcendo o planejamento municipal da oferta de serviços com base nas necessidades e direitos da população, em beneficio das series históricas da produção anual de serviços prestados, centrados na assistência de média e alta complexidade.
Por conseqüência predomina hoje na gestão municipal de saúde, a angustia de “tirar água das pedras” para não reprimir a demanda dos casos de maior gravidade e os urgentes com os poucos recursos disponíveis, inclusive complementando valores defasados da tabela federal com recursos próprios, e por outro lado, pela falta de recursos, resulta a repressão da demanda de casos não graves e eletivos, assim como das ações protetoras nas situações de risco, sabendo que o atendimento oportuno desses casos e situações evitaria seu futuro agravamento ou urgenciação.
Se estes paradoxos federais vem sendo efetivados insistentemente nos 20 anos do SUS, trata-se de política de Estado que vem se impondo a todos os governos e coligações partidárias, e por isso, sua reversão e retomada das diretrizes constitucionais requerem um movimento de envergadura “estadista” que pode ser iniciado por entidade de conhecido peso, como entidade nacional de Prefeituras Municipais, e a ser assumido pelas candidaturas presidenciais e parlamentares.
V. A HISTÓRIA DOS MUNICIPIOS NA SAÚDE RESPALDA O ESFORÇO ATUAL, A CONFIANÇA NO FUTURO E O ORGULHO DOS PREFEITOS MUNICIPAIS
Estamos certos de que a lembrança das raízes da força social e do rumo conferido pelos municípios na saúde, ao contrário de ser historia somente do passado, tem alto significado para respaldar a busca de saídas aos dilemas do presente e da confiança nos rumos ao futuro de um sistema de saúde voltado efetivamente aos direitos de cidadania.
Essas raízes, remontam os anos 70 quando as periferias urbanas passaram por explosivo crescimento de migrantes pobres e consequente tensão social. O poder público mais próximo da população, as Prefeituras Municipais, por isso o mais acessível a ela, e o melhor conhecedor ao vivo das realidades e peculiaridades locais e regionais, entre as providencias improvisadas e imediatas, incluiu a saúde. Poucos municípios tinham Secretaria de Saúde na época mas quase todos um órgão responsável. Desde viaturas volantes com profissionais de saúde em bairros pobres e vilas rurais, até os primeiros postos de saúde, depois centros de saúde, suscitaram uma efervescente busca de caminhos e modelos de Atenção Primária e Sistemas de Saúde em outras nações, assim como intensa troca de experiências intermunicipais, nos estados e no país.
Entre 1978 e 1986 sucederam-se inúmeros encontros regionais e nacionais de centenas de secretarias ou departamentos ou órgãos municipais de saúde, que discutiam desde questões do cotidiano da gestão municipal de saúde, até os modelos de sistemas nacionais de saúde e as relações dos municípios com os estados e com a esfera federal. Entre esses encontros, destacaram-se os de Teresina, Campinas, Niterói, João Pessoa, S. José dos Campos, Joinvile, Belo Horizonte, Criciúma, Bauru, Poços de Caldas, Londrina e Montes Claros. Todos eles terminavam em relatórios, propostas e cartas às autoridades, à sociedade e aos municípios. Esta fase foi extremamente rica de experiências e aprendizados, pioneira e de grande dedicação cívica.
A partir das eleições municipais e estaduais de 1983, em vários estados os secretários municipais organizaram-se em associações ou colegiados permanentes, como em S. Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Paraíba e Paraná. A partir de então, as representações municipais em todo o país e o conselho Nacional de Secretários de Saúde (Estaduais) – CONASS conseguiram do governo federal decisivos recursos com os convênios AIS e depois SUDS (Ações Integradas de Saúde e Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde), que criaram na prática o rumo ao SUS. Na preparação da 8º Conferência Nacional de Saúde, os secretários municipais conquistaram 77 vagas de delegados que lá se reuniram e elaboraram relatório histórico que foi apresentado ao plenário. Durante os anos 80 foram sendo criados os Conselhos de Secretários Municipais de Saúde em cada estado – COSEMS, e finalmente, a criação do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS, com sua primeira diretoria eleita no congresso de Olinda em 1989.
Recomendamos o conhecimento de estudo encomendado pelo CONASEMS em 1995: “Municipalização: Veredas” – Caminhos do Movimento Municipalista de Saúde no Brasil.
Autor: Flávio A. de A. Goulart, ex-secretario de saúde de Uberlândia
