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Necessidade de reformar a estrutura administrativa do gerenciamento público dos estabelecimentos públicos de prestação de serviços de saúde

Esta é uma formulação preliminar oferecida pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES e Instituto de Direito Sanitário Aplicado – IDISA, para debates e aprimoramentos e após, para o processo legislativo.
JUNHO/2010


JUSTIFICATIVA E POSICIONAMENTO


A necessidade de alternativas de modelos gerenciais na Administração pública, inclusive o gerenciamento de recursos humanos, destinadas às unidades públicas de prestação de serviços de saúde à população, além do modelo existente da Administração Direta e Indireta Autárquica, é de amplo reconhecimento e objeto de várias buscas de efetivação, com o objetivo de viabilizar a imprescindível agilidade e eficiência do atendimento. Para os propósitos deste subsidio dispensaremos aqui a repetição das análises, textos e depoimentos que testemunham o anacronismo da Administração Direta e Indireta Autárquica brasileira e seus vícios de burocratismo, lentidão, ineficiência e ineficácia estruturados na prestação de serviços públicos de saúde perante a dinâmica das demandas sociais de saúde atreladas às necessidades e direitos da população, afora poucas e reconhecidas exceções.


Também para os propósitos deste subsídio, está liminarmente excluída qualquer possibilidade interpretativa e operacional, da inabdicável agilidade e eficiência gerencial ser tomada como própria e/ou exclusiva das entidades privadas prestadoras de serviços e do mercado guiadas pela categoria “negócio”. Sem desconhecer a existência de importantes espaços de interesses comuns com prestadores privados sem fins lucrativos e parcerias imprescindíveis, continua contudo, decisivo para a gestão pública da saúde, que para ela o “negócio” e o retorno dos recursos investidos, não se encontram no sucesso empresarial, mas sim no reconhecimento e satisfação do direito de toda a população à saúde e aos serviços públicos de atenção integral e equitativa à sua saúde, assim como na realização pessoal, satisfação e adesão dos profissionais de saúde, com boas condições de trabalho, capacitações adequadas e remuneração digna por meio de processos seletivos publicizados, carreiras, cargos, empregos e salários.


Já foi construído nos últimos anos, amplo consenso de que na base das alternativas de modelos gerenciais inovados, está a autonomia gerencial e o contrato de autonomia entre a gestão pública (Governo) e a gerencia (Direção) da unidade pública prestadora de serviços. Participa neste consenso e deverá participar nas iniciativas da sua efetivação, a riquíssima acumulação, nestes 20 anos, de conhecimentos e experiências de gestão pública, por parte dos gestores públicos do SUS e dos conselhos de Saúde.


Qualquer que seja o suporte jurídico – legal para o estabelecimento da autonomia gerencial, o eixo orientador básico deve ser obrigatoriamente o exposto nas Disposições Gerais do Capítulo da Administração Pública da Constituição Federal, que dispõe no seu caput - Art. 37 – sobre os princípios da Legalidade, Impessoalidade, Moralidade, Publicidade e Eficiência.


Independentemente de quaisquer alterações/criação de novas normas legais para o que é recomendado aqui, devem os gestores públicos, à luz da legislação vigente, orientarem seus serviços, em especial as unidades de saúde, a caminharem na direção das diretrizes aqui propostas, pois existe em muitos casos a oportunidade da aplicação destas diretrizes, com a atual legislação, bastando para tanto, uma orientação/decisão política adequada.


PRESSUPOSTOS PARA PROPOSTA DE DIRETRIZES


I. A comprovada elevação da agilidade e eficiência com o desenvolvimento da autonomia gerencial e do contrato de autonomia deve ser contextualizada e inserida na complexa implementação da política publica de saúde – SUS, que carrega nos seus 20 anos de implementação, graves obstáculos e distorções consequentes ao pronunciado sub-financiamento público, às relações do mercado na saúde com o governo e os serviços públicos de saúde, desregulamentadas, anti-republicanas e predatórias, e mais recente, o dispositivo da Lei de Responsabilidade Fiscal que limita drasticamente a contratação de servidores e empregados públicos pelos Estados e principalmente Municípios, o que colide com a Lei Orgânica da Saúde por estrangular o processo da descentralização das ações e serviços de saúde. Sem a reversão desses obstáculos e distorções, ainda que gradativa, a implementação do contrato de autonomia atingirá apenas parcialmente seu potencial de inovação do modelo de oferta de serviços à população. Por isso as unidades públicas a serem contempladas pela autonomia gerencial estarão compelidas e desafiadas a participar dos esforços e mobilizações junto aos gestores do SUS, aos conselhos de saúde, aos movimentos sociais e ao Legislativo, pela retomada e implementação dos rumos do SUS pactuados na Constituição Federal e Lei Orgânica da Saúde.


II. O processo legislativo nas três esferas de governo tem a prerrogativa constitucional de estabelecer em Lei a autonomia gerencial e o contrato de autonomia, a partir de um suporte jurídico – legal a ser identificado, analisado e aplicado no âmbito do Direito Público, do Direito Sanitário e do próprio Legislativo.
O suporte jurídico – legal que no momento vem sendo mais debatido e aplicado encontra-se nos incisos V e XIX e no parágrafo 8º do Artigo 37 da Constituição Federal, que remetem a iniciativa de Lei Especifica e Lei Complementar.


III. O avanço e inovação da autonomia gerencial e dos contratos de autonomia, por meio de processos legislativos nas três esferas de governo – 5.564 Municípios, 27 Estados e DF e União – deve reconhecer a inevitabilidade de receber a mesma pressão por parte dos interesses e lobies que vem obstaculizando e distorcendo o SUS nestes 20 anos, e por isso o desafio de formular e realizar ao nível nacional, um conjunto de diretrizes inequívocas, orientadoras das legislações complementares e especificas que estabelecem a autonomia e os contratos. Estas diretrizes seriam mais apropriadas em Lei Nacional abrangente, orientadora dos referidos processos legislativos.


DIRETRIZES PROPOSTAS

 


DIRETRIZES GERAIS


1 – Reafirmar, ainda que redundante, o preceito constitucional de que os entes públicos prestadores de serviços de saúde com autonomia gerencial só podem ser instituídos e mantidos pelo poder público, por meio de Leis especificas e complementares de iniciativa do poder executivo;


2 – Devem ser obedecidos os princípios constitucionais da Administração Pública, sendo sua gestão indelegável a entes privados de qualquer natureza e por isso, obrigatoriamente pública, e a remuneração compatível com os custos.

3 – Deve ser adotado modelo jurídico constitucional de autonomia gerencial, indispensável para a atuação eficiente e eficaz do Estado na prestação de serviços na área social; permanecendo excluídas desse modelo jurídico as responsabilidades indelegáveis do gestor público, como Planejamento, Gestão do Fundo de Saúde, Avaliação/Controle/Auditoria/Regulação, Vigilâncias de Saúde e outras.


4 – Esses entes devem atuar em área territorial e populacional definida pelo gestor público;


5 – Os processos formais de compras, concursos, planos de cargos, ou empregos, carreiras e salários, para celetistas e quando for o caso, para estatutários cedidos, devem seguir as disposições legais, complementadas no que couber, pelas diretrizes dos colegiados interfederativos de gestão, e devem ser plenamente publicizados. A remuneração do pessoal, além do salário-base, poderá contar com adicionais por desempenho de equipe a serem estipulados sob diretrizes dos colegiados interfederativos do SUS e aprovados nos conselhos de saúde, ficando abolida a remuneração do pessoal por produção;


6 – Estas entidades públicas autônomas não podem e não devem: a) mediante lei específica, desvincularem-se da Administração Indireta, tornando-se fundações ou empresas civis privadas, e b) vender serviços públicos no mercado sob o pretexto de captação de recursos adicionais o que além de desestruturar seu caráter público, justificaria a continuidade do sub-financiamento público, por isso devendo ater-se, exclusivamente aos usuários do SUS;


7 – É da responsabilidade dos Colegiados Gestores Interfederativos do SUS a definição do grau de complexidade gerencial e de produção de ações e serviços de saúde, que justifica a criação de unidade com autonomia gerencial – porte hospitalar, laboratorial, de distrito sanitário e outros – assim como o cronograma e acompanhamento dos processos legislativos que criam essas unidades.


8 - As unidades de saúde do Ministério da Saúde, de Estados e de Municípios, que ainda hoje não se submetem ao proposto no item 7, devem desde já, serem orientadas a submeterem sua gerência às normas do Gestor do SUS referidas na diretriz nº5 e dos Conselhos de Saúde para que as diretrizes da política de saúde alcancem tais unidades, como previsto no sistema único de saúde.

 


DIRETRIZES PARA OS CONTRATOS DE AUTONOMIA GERENCIAL

 


1 – O planejamento das atividades do ente público gerido mediante contrato de autonomia com o gestor, deve estar voltado para a política pública disposta nos princípios e diretrizes constitucionais e da legislação infra-constitucional, com destaque à inserção no planejamento e orçamentação ascendentes no âmbito dos entes federados, com base nas necessidades da população local e regional;


2 – Assunção de compromisso de metas quantitativas e qualitativas a serem realizadas, sob as diretrizes da Universalidade, Equidade e Integralidade, em articulação com as metas das demais unidades do SUS da rede regionalizada;


3 – Exercício da autonomia gerencial, orçamentária e financeira. Na contratação, reposição e alocação de pessoal, cumprir as normas emanadas do Gestor pautadas na Lei e nas diretrizes dos Colegiados Gestores atreladas ao disposto na Lei, tanto para os celetistas como, quando for o caso, para estatutários cedidos, com vistas à adesão e estabilização das equipes junto à população adscrita;


4 – Submissão ao controle público (interno e externo) e social, incluindo o conselho de saúde, com destaque aos resultados (indicadores sociais e de pesquisas de satisfação da população adscrita), com vistas ao cumprimento das metas, do desempenho e da efetivação da responsabilidade sanitária. O controle público, no âmbito do controle da Administração Pública, não deve cingir-se a posteriori da utilização dos serviços nem às atividades – meio (processo), distorção que corroe a capacidade de cumprir a missão institucional com a população e produz efeito engessador na administração pública. Deve por isso, sem abandonar as atividades - meio, privilegiar o planejamento, a oferta/utilização dos serviços, os resultados e demais atividades finalísticas;


5 – Participação efetiva dos conselhos de saúde na aprovação do planejamento/orçamentação, com destaque ao estabelecimento de prioridades, de etapas e no cumprimento de metas.


PROPOSIÇÃO


A criação e o desenvolvimento da autonomia gerencial e contratos de autonomia na gestão pública deverá em prazo a ser definido, elevar a capacidade do gerenciamento público dos serviços de saúde para patamar de efetividade, qualidade, eficiência e eficácia significativamente mais consistente que o atual. Somente a partir deste novo patamar, responsabilidade inabdicável do Estado perante as demandas sociais, o setor público de saúde albergará referenciais e parâmetros seguros para eleger e delimitar delegações licitadas a entidades privadas de saúde sem fins lucrativos para, em caráter complementar, assumir a gestão de próprios públicos, assim como parcerias público-privadas no campo da economia de escala, controle de qualidade e avaliação tecnológica em saúde. Enquanto não houver esse novo patamar, os governos deverão adequar os atuais contratos às diretrizes aqui propostas, assim como sustar a criação de novas OSs e OSCIPs até a efetivação do aqui proposto.



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