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Elementos para novos modelos de gestão pública na saúde

(Subsidio à relatoria dos desdobramentos dos consensos construídos na reunião da diretoria ampliada do CEBES de 28.09.09 em função do relatório final do simpósio de 29.08.09)


I. Barreiras à gestão pública do SUS, principalmente dos Estados e Municípios.


II. Conseqüências na implementação do SUS.


III. O velho modelo de gestão pública na saúde.


IV. Elementos para novos modelos de gestão pública na saúde.


V. Rejeição das terceirizações privatizantes e exigências a serem observadas e cobradas desde já enquanto durarem essas terceirizações.
 


NELSON RODRIGUES DOS SANTOS – 02.10.09

 


I. Barreiras à implementação de respostas efetivas da Gestão Descentralizada do SUS (Estados e Municípios) ao direito universal à saúde (princípios e diretrizes constitucionais)


1. Modelo de gestão publica com base na administração direta e autárquica: cipoal interminável e confuso de leis, decretos, portarias, resoluções. Permeia a peça e execução orçamentária, as licitações, contratação, reposição e gestão de pessoal, lógicas conflitantes de investimento e custeio, etc. É o grande instrumental dos gestores do SUS para responder às demandas e necessidades de saúde da população.


2. Largo predomínio do modo de remuneração da prestação de serviços por produção, no âmbito assistencial da média e alta complexidade.


3. Drástico sub-financiamento federal do SUS e marcante desoneração do mercado das operadoras privadas de planos e seguros de saúde, com recursos federais. Ver “Contribuição Social Exclusiva para à Saúde: Reflexão e Posicionamento” (anexo).


4. Lei da Responsabilidade Fiscal formulada sob o paradigma da Financeirização dos Orçamentos Públicos, com transferência de recursos da rubrica orçamentária “Pessoal” para a rubrica “Outras Despesas Correntes”.


II. Consequências na implementação do SUS


Nas atividades – meio:


1. Desmesurado crescimento de várias formas de terceirização, não só da prestação de serviços como também da gestão da prestação: Fundações Privadas de Apoio, Entidades privadas sem fins lucrativos, cooperativas de profissionais, ONGs, Organizações Sociais (privadas), Organizações da Sociedade Civil de finalidade Pública e outras. Estima-se que por volta de 70% dos trabalhadores de saúde do SUS são hoje terceirizados. Alguns gestores privados, como as fundações de apoio, vendem serviços públicos no mercado.


2. Predominância dos interesses da oferta de serviços no perfil dessa oferta, que na prática submete o próprio processo do planejamento público, com predominância das séries históricas da oferta, sobre as necessidades da população por atenção a sua saúde universal, integral e equitativa.


Nas atividades finalísticas:


3. Insustentável lentidão e inadequação nas respostas públicas às necessidades da população, com elevados desperdícios de recursos em atividades – meio (em prejuízo das finalísticas) e em ações evitáveis por outras ações mais oportunas não realizadas.


4. Modelo de Atenção não mudado permanece centrado na assistência de media e alta complexidade, secundada por atenção básica de baixa cobertura na media nacional, de baixa resolutividade e sem potência de reverter o modelo. Contudo, o conjunto dos gestores descentralizados, dos trabalhadores de saúde e dos conselhos de saúde, promoveram e promovem, com inacreditável esforço e produtividade, a inclusão pelos serviços públicos de saúde, da metade da população brasileira, antes excluída de qualquer sistema de saúde, ainda que no velho modelo, esgarçando-o.


III. O Velho Modelo de Gestão Pública na Saúde


Sintetizado nas 4 “barreiras” inicialmente referidas, vem garantindo a predominância do velho modelo de atenção, ainda que esgarçado, e onde são reproduzidos e contemplados os interesses da oferta, assim como os rumos da política pública implícita, real, do “SUS pobre para os pobres e complementar da Saúde Suplementar (Planos e Seguros Privados), em especial nos serviços de maiores custos e densidade tecnológica.”


IV. Elementos para Novos Modelos de Gestão Pública na Saúde


- Objetivos: a) Criar alternativas à administração direta e autárquica, capazes de superar a lentidão, inadequação e desperdícios, com mecanismos ágeis, oportunos e eficientes, voltados efetivamente para as necessidades e direitos da população, tornando obsoleta sua busca em entes privados terceirizados, e b) Reduzir drasticamente o quadro atual de terceirizações e redefini-las em situações especificas de complementaridade e parcerias atreladas rigorosamente aos princípios e diretrizes da Universalidade, Igualdade, Integralidade, Regionalização e Participação Social.


- Eixos básicos: a) Autonomia gerencial para unidades públicas prestadoras de serviços, vinculada a efetivo exercício da Responsabilidade Sanitária, b) Nova relação do Gestor Público com a direção/gerencia da unidade prestadora pública, c) Legalização e fortalecimento dos colegiados Interfederativos de pactuação (CIT, CIBS e CGRs), e d) Alteração na Lei de Responsabilidade Fiscal, excepcionando a Gestão Descentralizada do SUS.


1. Responsabilidade de cumprimento de metas. Balizamentos:


1.1. Prestação de serviços de atenção integral à saúde exclusivamente para o SUS.
1.2. Integração ao planejamento ascendente com base nas necessidades da população.
1.3. Articulação com as metas das demais unidades da rede regionalizada.
1.4. Prioridades e indicadores de qualidade aprovados e acompanhados pelos órgãos de controle social.
2. Direcionamento e Delimitação da Autonomia por diretrizes da CIT, CIB, CGR e Conselhos de Saúde, para o Gerenciamento dos Recursos Materiais, Financeiros e Humanos. Balizamentos:


2.1. Processos formais publicizados para compras, concursos e seleção de pessoal, PCCS, contratações/reposições, abrangendo tanto funcionários estatutários como celetistas, e fixando/estabilizando as equipes de saúde junto à população adscrita, sem prejuízo da mobilidade do pessoal em territórios pré-definidos.
2.2. Caracterização conceitual e formal de unidade pública para fins de autonomia gerencial.
2.3. Exercício de intercambio de experiências com outras unidades nas áreas de educação permanente, consultorias técnicas e outras, com financiamento compartilhado.


3. Forma de Remuneração da Unidade Pública: Pelo cumprimento de metas quantitativas e qualitativas – repasse global a valores não inferiores aos custos. A forma por produção será excepcional sob critérios definidos pela CIT e CIB.


4. Formalização jurídico – legal da autonomização gerencial de entes públicos estatais: condicionada a processo legislativo (federal, estadual ou municipal), por meio de lei especifica e lei complementar. O comando constitucional consta no Art. 37 da CF/1988 (Cap. VII da Administração Pública), no seu inciso XIX e § 8º.
Alguns Estados e Municípios já aprovaram legislação criando Fundações Públicas ou Estatais e encontra-se em tramitação na Câmara dos Deputados Federais projeto de Lei nesse sentido.
Recomendamos enfaticamente às entidades ligadas à Reforma Sanitária, em especial no campo do Direito Sanitário e do Ministério Público, a proposição de diretrizes conceituais e estratégias para esse processo legislativo, para serem discutidas e aprimoradas pelos gestores e conselhos de saúde, na sua relação com as casas legislativas.


5. Os elementos para novos modelos de gestão aqui dispostos não excluem a vigência da Administração Direta e Autárquica, permanente ou temporária, em situações a serem definidas no âmbito da CIT, CIBs, CGRs e Conselhos de Saúde.


V. Rejeição das Terceirizações privatizantes e exigências às existentes e em criação


- As entidades privadas prestadoras de serviços, complementares das unidades públicas permanecem regidas pelos Art. 24.25 e 26 da Lei nº 8080/90 e sua contratualização deve ser adequada à lógica exposta no item IV: Elementos para novos modelos de gestão pública.


- As entidades privadas gestoras da prestação de serviços e fornecedoras de recursos humanos, que compõem o atual conjunto de terceirizações (Fundações Privadas de Apoio, Entidades sem Fins Lucrativos, Cooperativas, ONGs, OSs, OSCIPs, etc.), deverão observar as seguintes exigências a favor do SUS e do direito à saúde da população, que devem constar no seu ato de criação e/ou no seu contrato com a Gestão Pública:


1. Tanto na sua instituição como na implantação e funcionamento o Gestor Publico deve pautar-se rigorosamente nos princípios Constitucionais da Legalidade – Impessoalidade, - Moralidade, - Publicidade e Eficiência.


2. Devem elaborar e submeter à aprovação da Gestão Pública, planos de atividades (finalísticas e meio) inseridos ou compatibilizados no planejamento municipal, regional e estadual do SUS, inclusive quanto às metas, prioridades e qualidade.


3. Suas compras de materiais devem pautar-se em processos publicizados de tomadas de preços, carta – convite e outros, com prazos definidos em função da oferta de serviços com base nas necessidades da população.


4. Suas contratações e reposições de pessoal devem obedecer a processos seletivos publicizados, assim como pccs que atendam as diretrizes dadas pelo Gestor contratante, abrangendo celetistas e estatutários cedidos.


5. Devem prestar serviços de atenção à saúde na área territorial definida pelo Gestor Público, exclusivamente aos usuários do SUS.


6. Podem exercer consultorias, organizar e realizar cursos exclusivamente a unidades do SUS, governamentais e privadas complementares, com financiamento compartilhado e sob as diretrizes da Gestão Pública.


7. Não podem vender serviços de saúde no mercado.


8. A relação do gestor público com essas entidades deve ser o contrato de metas a valores não inferiores aos custos.


Ver “Sobre a Legislação das OSs de Saúde no Est. de S.Paulo: Questionamentos e Proposições aos Gestores do SUS e Conselhos de Saúde” (anexo)



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