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Reforma do estado na saúde
Ementa para aprimorar para o encontro de Agosto. (Com incorporação das colocações na reunião de 25/26 de Junho)
CONSIDERANDOS
I. O Subsidio à demanda, isto é, a transferência de renda (recursos públicos) para elevação do poder de compra dos mais excluídos, de bens e serviços é uma expressão de política pública de Estado; outra expressão é o financiamento público da oferta de serviços gratuitos (públicos e comprados no mercado pelo poder público). Varia entre as sociedades e países, a predominância de uma política sobre outra. O Estado com seus aparelhos e instrumental administrativo, jurídico, orçamentário e de controle, ou está apto para operar com sucesso as políticas públicas predominantes e as complementares, ou precisa para tanto, ser reformado.
II. A tendência internacional aponta para predominância dos sistemas públicos universalistas, sob grande variedade de formatos de acordo com as singularidades históricas de cada país, incluindo importantes revisões/reciclagens no “wellfarestate” pós-segunda guerra mundial, com vistas a impedir a degradação dos sistemas públicos, valendo-se de variados mecanismos de participação, “accountability”, regulação, avaliação tecnológica e outros. Nessa tendência, a transferência de renda e os seguros privados são assumidos apenas como opções complementares, dado que o mercado por si, com seus interesses e mecanismos, não garante o consumo dos bens e serviços com base nas necessidades e direitos básicos da população.
III. O fantástico cipoal de instrumentos administrativos, jurídicos, orçamentários, de controle e normativos de um modo geral, é utilizado pelos gestores públicos, com critérios e opções cuja lógica já é em regra uma cultura existente no interior dos aparelhos de Estado, que induz ou compele o gestor a operar um bloco de atos e não outro; atos sempre legais e explícitos. Porém, no interior o Estado, os “locus” geradores dessas lógicas ou critérios estruturantes/indutores, são em regra, implícitos muitas vezes contradizendo o discurso oficial, mas expressando a política pública real. São os “locus” formuladores de estratégias e mecanismos estruturantes predominantes, que ao nível nacional podem ser exemplificados em 6 (seis) eixos:
- Financiamento/Planejamento/Orçamentação/Execução Orçamentária;
- Articulação investimento – custeio;
- Transferências inter-governamentais;
- Modalidades de remuneração dos serviços no SUS;
- Gestão do trabalho e do pessoal de saúde, e
- Regulação no sistema público e no mercado de saúde.
IV. Aos 20 anos do SUS, torna-se inabdicável aferir através da observação continuada de alguns efeitos emblemáticos, a coerência e compromisso dessas estratégias e mecanismos estruturantes com o modelo de atenção à saúde balizado pelo conjunto dos princípios e diretrizes Constitucionais, regulamentados na Lei Orgânica da Saúde. Exemplos de efeitos emblemáticos a serem observados continuamente:
? Sinergismo articulado entre os sistemas públicos integrantes da Seguridade Social: Saúde, Previdência Social e Assistência Social;
? Compromisso de rumo e objetivos, com etapas de curto, médio e longo prazos e respectivas providencias de financiamento e gestão, para a implementação da Atenção Básica à Saúde universal, equitativa, integral, resolutiva (85 a 90% das necessidades de saúde), porta de entrada predominante e maior indutor estruturante do conjunto do novo sistema.
? Formas e grau de participação do MS, CONASS, CONASEMS, CIT, CIBs, CNS, CESs e CMSs na formulação de políticas, estratégias e mecanismos estruturantes referidos no item III, tendo em vista a implementação da Lei Orgânica da Saúde e de todos os componentes do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, de 2.006.
? Formas e grau de adesão aos serviços do SUS e/ou ao significado do SUS, da classe média e dos trabalhadores sindicalizados, incluindo os servidores públicos.
QUESTÕES PARA DEBATE E POSICIONAMENTO
A. Com que objetivos e estratégias se deve investir em inovações na viabilização de hospitais públicos, descoladas do mesmo na viabilização das redes regionais de cuidados integrais, em todos os níveis de densidade tecnológica, incluindo atenção básica de alta cobertura e resolutividade? Se não for assumida pelo Estado ( e Governo), efetiva reforma por dentro do Estado e mudanças na gestão pública em todos os níveis, pode ocorrer a mitificação para o bem e a satanização para o mal, das OS, OSCIPs, Fundações privadas de apoio ao hospitais universitários, Fundações estatais de direito privado, etc., todas em torno da questão hospitalar? Como tratar essas questões no quadro atual do SUS?
B. Se não for assumida pelo Estado (e Governo), efetiva reforma por dentro do Estado, da gestão do trabalho e do pessoal, com concursos públicos, carreiras e salários capazes de fixar e aderir os trabalhadores de saúde, pode ocorrer a mitificação para o bem e a satanização para o mal, tanto no RJU como na CLT, no quadro atual em que essas duas formas são igualmente instrumentos da desastrosa precarização nos 20 anos do SUS, e somente em casos excepcionais, de reconhecimento e valorização? Como tratar essas questões no quadro atual do SUS?
C. Nos 20 anos do SUS, a concomitância da continua retração da contrapartida federal no seu financiamento, com a continua elevação de subsídios federais à expansão dos planos privados de saúde, é coincidência de dois mecanismos e estratégias ligados a determinantes independentes, ou não? Idem em relação à concomitância da elevação dos referidos subsídios, com a criação da ANS com a finalidade de regular, modernizar e expandir exclusivamente o mercado dos planos privados. Idem em relação à concomitância de realização de concursos públicos com cargos e carreiras atraentes na ANS, hoje com excelente corpo técnico e no MS somente terceirizações e processos seletivos temporários. Idem em relação à concomitância das esperas e filas, frequentemente iatrogênicas ou mesmo letais dos não afiliados a planos privados (por volta de 77%) aos atendimentos assistenciais de maior custo do SUS, e o acesso desregulado (facilitado) aos afiliados (23%), de acordo com o valor do plano. Como tratar estas questões n quadro atual do SUS?
D. Qual é a definição de marco regulatório e decorrentes procedimentos regulatórios da oferta e utilização dos serviços públicos de saúde, de acordo com o disposto na CF e na LOS? Quais as responsabilidades do MS, CONASS, CONASEMS, CNS, CESs e CMSs, respectivas competências e experiências acumuladas? Idem para o aclaramento e regulação da relação público – privado, com ou sem complementaridades e intersecções, agora, com a participação da ANS. Idem para a regulação do processo produtivo de bens e insumos na área da saúde, agora em pró-atividade com os ministérios e agencias das áreas da economia e de ciência e tecnologia.
E. A larga predominância da forma de pagamento por produção das ações e serviços assistenciais, com atualizações nos valores da tabela realizadas sempre sob a lógica do poder de pressão dos lobies dos vendedores de bens e serviços de saúde permanece intocável nos 20 anos. Há espaços de introdução da lógica “SUS” mantendo a tabela e/ou substituindo – a ainda que parcialmente?
F. A menção ao SUS, aos seus princípios e à sua legislação, por si só já não repercute, não aglutina forças e nem mobiliza como antes? Para parcela crescente da opinião pública, principalmente na classe média e trabalhadores sindicalizados incluindo servidores públicos, essa menção soa como sonho irreal, sem solução para suas necessidades de saúde? Aos 20 anos do SUS há outras menções com potencial de iniciar apoio, repercussão e mobilização, por exemplo, das ações e serviços com acesso sem esperas e filas desumanas, de cobertura efetivamente universal e de sabida qualidade e resultados? Quais essas ações e serviços como comprovação de que “onde dá SUS, dá certo”, enquanto parte de esforço de remobilização? Que implica em admitir que não há SUS que não dá certo, mas sim, áreas dos serviços públicos de saúde onde ainda predomina a lógica e interesses anteriores ao SUS, do mercado, do corporativismo, da segmentação entre “contribuintes” e “indigentes”, do inampismo, do campanhismo e do centralismo.
G. Qual a imagem-objeto do Estado reformado à luz dos preceitos das políticas públicas e de cidadania, imprescindível à realização do SUS, assim como dos objetivos, bandeiras capazes de conquistar adesões, aglutinar forças sociais, considerar as experiências positivas e negativas dos 20 anos do SUS, e viabilizá-lo? É possível avançar essa reforma do Estado sem a adesão consciente da maioria da sociedade? Os modelos “inglês”, “português”, “espanhol”, “sueco” e o “ europeu senso lato” podem oferecer elementos para a formulação dessa imagem-objetivo? E outros modelos? Quais?
