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FINANCIAMENTO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA OS PRIMEIROS CUIDADOS EM SAÚDE
DIREITO À SAÚDE, SUS E PRIMEIROS CUIDADOS EM SAÚDE
Não me canso de lembrar que nenhum pedaço do SUS, nem principialístico, nem organizativo, nem da prática, pode ser tomado e tido como o todo. Não nos tem, historicamente, faltado quem viva da centralidade e endeusamento da parte e a olvidar o todo. Analiso isto há muito tempo. Temas mais amantes de partes do SUS, de alguns fetiches dentro dele, que conhecedores e amantes e defensores do todo. Assim tem acontecido com setores e áreas da saúde e também com terminologia e nomenclaturas a que querem reduzir o todo do direito à saúde. Aconteceu e acontece em relação aos primeiros cuidados com saúde (não entendê-los unicamente com o componente de recuperação da saúde mas de promoção, proteção e recuperação) também denominado de atenção primária ou básica à saúde. Ainda que no básico esteja a porta de entrada e a política fundante do SUS não se pode, nem se deve, reduzir tudo a ela.
Assim, minha primeira recomendação neste texto sobre financiamento da atenção básica é que não se reduza o sistema de saúde, à atenção básica mesmo que ela seja importante e fundamental.
Nem a área toda da saúde pode trair o anseio pela vida, nem as partes e aspectos da saúde, trair o objetivo maior que é a vida-saúde: integral e universal.
O tudo para todos, multifacetado, com vários princípios, diretrizes, instrumentos, ferramentas. Para isto vai minha profissão de fé de cidadão brasileiro.
PROFISSÃO DE FÉ EM DEFESA DA VIDA-SAÚDE:
O PRIMEIRO PONTO É QUE O ANSEIO, DESEJO E LUTA DO SER HUMANO É PELA VIDA. A BUSCA PELA SAÚDE REPRESENTA UM INSTRUMENTO DESTA BUSCA INDIVIDUAL E COLETIVA.
SAÚDE DIREITO DO CIDADÃO E DEVER DO ESTADO. O DEVER DO ESTADO É UM DEVER CONSEQUENTE E NÃO PRIMÁRIO POIS QUEM GARANTE A ORGANIZAÇÃO DO ESTADO E O FINANCIA, EM PRÉ-PAGAMENTO, É CADA CIDADÃO.
CO-RESPONSABILIDADE INDIVIDUAL E COLETIVA:
O DEVER DO ESTADO NÃO EXCLUI A RESPONSABILIDADE DOS INDIVÍDUOS, DA FAMILIA, DAS EMPRESAS E DA SOCIEDADE OBJETIVOS
1) IDENTIFICAR CONDICIONANTES E DETERMINANTES;
2) FORMULAR A POLÍTICA ECONÔMICA E SOCIAL PARA DIMINUIR O RISCO DE DOENÇAS E OUTROS AGRAVOS; 3) ASSISTÊNCIA POR AÇÕES DE PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE
FUNÇÕES:
REGULAR, FISCALIZAR,CONTROLAR, EXECUTAR
DIRETRIZES E PRINCÍPIOS TECNO-ASSISTENCIAIS:
UNIVERSALIDADE – IGUALDADE (EQUIDADE) – INTEGRALIDADE – INTERSETORIALIDADE – RESOLUTIVIDADE – ACESSO A INFORMAÇÃO – AUTONOMIA DAS PESSOAS – BASE EPIDEMIOLÓGICA
DIRETRIZES E PRINCÍPIOS TÉCNO-GERENCIAIS:
REGIONALIZAÇÃO – HIERARQUIZAÇÃO – DESCENTRALIZAÇÃO – GESTOR ÚNICO – COMPLEMENTARIDADE E SUPLEMENTARIDADE DO PRIVADO –FINANCIAMENTO – PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
Ao discutir o financiamento da atenção básica em saúde temos que fazê-lo a partir de uma dupla abordagem. Não se pode discutir o financiamento da atenção básica, sem antes e por primeiro, conhecer o conceito de atenção básica dentro do SUS.
Aí começam as dificuldades e chega-se a um emaranhado de conceitos legais, teóricos, práticos e operacionais, o que torna extremamente complexo balizar o financiamento desta área. Não se pode tratar do financiamento de determinada ação ou grupo de ações se não há um limite nítido do que sejam estas ações, sua abrangência ou responsabilidades.
Minha pretensão é mostrar estas distorções e depois apresentar alguns grandes números da situação do financiamento da área e concluir com propostas de elevação de alguns dos gastos considerados típicos da atenção básica.
O CONCEITO DE ATENÇÃO BÁSICA DENTRO DO SUS
Há uma grande confusão entre os cortes do conceito de atenção básica dentro do SUS. Há o corte geral das leis federais de orçamento, o corte das sub-funções de saúde, o corte dos programas do PPA, o corte do Departamento de Atenção Básica – SAS-MS e ainda todos os cortes das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e de todas as universidades e cursos na área de saúde. Todos têm interfaces comuns, mas é quase impossível fechar uma única identidade.
Em primeiro lugar, não existe qualquer referência a estes termos na CF nem nas leis de saúde.
A abordagem constitucional sobre ATENÇÃO BÁSICA ou PRIMEIROS CUIDADOS ... está dentro da abordagem de saúde que é genérica e ampla o suficiente para caber tudo dentro dela, sem necessidade de especificar o grau de complexidade das ações.
“CF Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;”
A abordagem da lei 8080 repete mais explicitamente ainda os conceitos de integralidade da CF.
“ CF Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado.
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
Art.7º II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
Destes dois textos legais, a base pétrea do SUS, se conclui pelo conceito amplo de integralidade. Falar de SUS é falar de AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE COM INTEGRALIDADE E COM PRIORIDADE PARA AS ATIVIDADES PREVENTIVAS, SEM PREJUÍZO DAS ASSISTENCIAIS EM TODOS OS NÍVEIS DE COMPLEXIDADE, PREVENTIVOS E CURATIVOS, INDIVIDUAIS E COLETIVOS.
Ao se falar de todos os níveis de complexidade está explícita a inclusividade de todas as variações e linhas de categorização e corte que possam ser criadas: atenção básica, primária, primeira, cuidados primeiros de saúde; cuidados de média e alta complexidade; atividades de vigilância; de assistência farmacêutica etc.
O conceito de primeiros cuidados está na gênese dos cuidados com saúde desde os imemoriáveis tempos pré-históricos. O início da busca de cuidados do corpo e espírito começa pelos primeiros cuidados buscados nas divindades e seus “representantes” e depois naqueles que passaram a ter o reconhecimento, real ou imaginário, da sabedoria na área.
No mundo inteiro e no o termo Atenção Primária ou Atenção Básica, ou Primeiros Cuidados com Saúde aparece em inúmeros documentos normativos e operacionais. No Brasil já existe conceito e práticas bem antes da CF e criação do SUS.
Como lembrança da história moderna da saúde no Brasil vamos à III Conferência Nacional de Saúde em dezembro de 1963. Abaixo um pedacinho do discurso de João Goulart, então presidente da república.
“O temário desta Conferência, indica que a política que o Ministério da Saúde deseja implantar na orientação das atividades médico sanitárias do país se enquadra precisamente dentro da filosofia de que a saúde da população brasileira será uma conseqüência do processo de desenvolvimento econômico nacional, mas que para ajudar este processo o Ministério da Saúde deve dar uma grande contribuição, incorporando os Municípios do país em uma rede básica de serviços médico-sanitários, que forneçam a todos os brasileiros um mínimo indispensável à defesa de sua vida. Quando esta rede, estabelecida com a cooperação técnica e financeira da União e dos Estados, alcançar todas as células municipais e se disseminar por suas cidades, vilas e localidades, a população brasileira, que vive no interior, em completo abandono no que se refere às medidas sanitárias, poderá solucionar muitos problemas, não raro angustiantes, da doença e reclamar outras medidas mais avançadas do seu interesse.”
Ao falar, muitos anos depois, sobre a III CNS, o então Ministro da Saúde Wilson Fadul fez a seguinte observação:
“Adotou, então, a III Conferência Nacional de Saúde a tese da Municipalização com o objetivo de descentralizar a execução das ações básicas de saúde, de modo a criar uma estrutura sanitária verdadeiramente nacional e flexível o bastante para adequar-se à realidade econômica, política e social da comunidade, num país de tão grandes diferenças regionais.
Como complemento indispensável a esta decisão, resolveu a Conferência recomendar a articulação das atividades sanitárias nos vários níveis das administrações: federal, estaduais e municipais, dando o primeiro passo para a implantação de um sistema nacional de saúde unificado.”
Um marco mundial, que consolida definições e práticas já existentes em vários países é a famosa DECLARAÇÃO DE ALMA ATA de 1978 fruto de uma Conferência Internacional patrocinada pela OMS e UNICEF, que trata extensivamente dos Primeiros Cuidados com saúde. Assim ficou definido pela Organização Mundial de Saúde:
“ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – APS: Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde. “ Declaração de Alma Ata.
A APS está presente no Brasil nas ações do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde e algumas Secretarias Municipais de Saúde desde os primórdios da organização do Estado Brasileiro. Podemos destacar alguns marcos deste esforço começando por uma proposta e prática revolucionária que foi a implantação, na década de 40, dos Serviços Especiais de Saúde Pública – SESP, depois Fundação SESP e mais recentemente Fundação Nacional de Saúde – FUNASA.
Na década de 70 houve uma tentativa de implantação de uma rede de atenção básica dentro de um programa denominado Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento - PIASS. Mais à frente o Movimento Municipalista de Saúde faz uma investida na área de saúde, sem nenhum dinheiro novo, mas, como uma opção política(1977) de voltar-se para a área social. Seguiram-se propostas mais universais como as Ações Integradas de Saúde – AIS em 1983, já numa integração entre as três esferas de governo. Depois, os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde - SUDS em 1987. Finalmente o SUS, oficialmente em 1988 e na regulamentação da Lei em dezembro de 1990.
No pós CF e Lei 8080, vai aparecer, a partir de janeiro de 1991, o conceito operativo, apropriado do INAMPS, a Norma Operacional Básica – NOBs 91,92,93,96. Seguiram-se as Normas Operacionais de Assistência à Saúde - NOAS-2001-2002. No início dos anos 90 o Ministério da Saúde assume, agora dentro do SUS, a precedência da Atenção Básica com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS. Tudo já feito pelo próprio MS no SESP, no PIASS e já desenvolvido há anos por estados e municípios, com destaque para o trabalho do Estado do Ceará. Em 1994 o MS assume no SUS o Programa de Saúde da Família, uma prática operacional de se fazer Atenção Básica também já praticada pelo MS, Estados e Municípios.
Em 2006 é publicado documento que busca sintetizar todas as portarias e conceitos dentro da Atenção Básica. No Brasil, a PT-MS-GM 648/2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família - PSF e o Programa Agentes Comunitários de Saúde – PACS , define:
“Atenção Básica é um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.”
Na época da publicação desta portaria chegamos a discutir a real especificidade desta definição de Atenção Básica de Saúde. A mim e a muitos outros, esta definição é uma excelente definição para todas as ações e serviços de saúde na concepção do SUS, não apenas no específico da Atenção Básica.
É mais à frente que, na definição se abordam algumas das particularidades da Atenção Básica.
“A Atenção Básica utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.”
Novamente se retomam os conceitos gerais de todo o SUS:
“Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.“
O FINANCIAMENTO ATUAL PARA A ATENÇÃO BÁSICA
Aqui continuam os problemas. Na lei 4320 de 1964, promulgada na antevéspera da ditadura o Brasil introduz este instrumental que revolucionou o sistema de explicitação e operacionalização do orçamento.
A Saúde foi classificada junto com o Saneamento até poucos anos atrás quando finalmente se separou.
Dentro da função saúde estão seis sub-funções: ATENÇÃO AMBULATORIAL, ATENÇÃO HOSPITALAR, VIGILÂNCIA SANITÁRIA, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PRODUTOS PROFILÁTICOS E TERAPÊUTICOS, ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO.
Aí já existem problemas. As categorias não são mutuamente excludentes. Elas não incluem o pessoal ativo que entra numa outra classificação; elas não incluem ações ambulatórias das vigilâncias (por exemplo: aquelas que devem ser prestadas no entremeio de e como parte do conteúdo de qualquer atendimento em qualquer área de saúde); as ações ambulatoriais e hospitalares deveriam contabilizar os produtos profiláticos e terapêuticos nelas usado e só se faz isto no caso da internações o que impede, por outro lado que se contabilizem estes gastos com medicamentos. Não se tenha a ilusão de que ao analisar as ações ambulatoriais ou hospitalares se possam discriminar as despesas com estas áreas.
Dentro do orçamento, por dispositivo legal da 4320 não se podem discriminar as despesas todas de uma única área. Os gastos com pessoal serão sempre discriminados com gastos com pessoal o que não acontece por área.
Mais tarde quando por lei, se define o Plano Plurianual - PPA vão ser estabelecidos Programas. Estes programas continuam misturando as áreas. Repete-se o fato das confusões de categorias nas portarias dos blocos como a 204/2007. Lembro que está sendo debatida sua reformulação tendo este como um dos motivos. Na 204 não se consegue separar o que é realmente atenção básica e de média e alta complexidade; também as de vigilância e assistência farmacêutica e do bloco de gestão. Existem nestas classificações quatro ordenamentos: custeio e investimento; despesas de pessoal e outras despesas de custeio; atenção básica e de média e alta complexidade; assistência farmacêutica (produtos profiláticos e terapêuticos); vigilância em saúde (sub-funções vigilância epidemiológica e sanitária).
Existem várias lógicas classificatórias só que deveriam ser mutuamente excludentes.... Uma possível lógica classificatória: atenção primária, secundária, terciária e quaternária (se quiser pode-se juntar as duas últimas, sem prejuízo); estas deveriam ser subdivididas entre custeio (pessoal e outros custeios) e capital (investimento) e cada um deles em ações de promoção, proteção e recuperação (vigilância, assistência farmacêutica, assistência diagnóstica e terapêutica etc) . Hoje apurar estes gastos é quase impossível. Quando falarmos de atenção básica não englobamos aí as ações de vigilância, nem de pessoal, nem de assistência farmacêutica da atenção básica. Quando falarmos de vigilância em saúde não separamos seus níveis de complexidade, nem gasto com pessoal etc... Trata-se, ainda uma vez da distância do furor normativo e do legal instituído.
Vamos fazer uma análise dos programas do Ministério da Saúde no PPA 2008-2011 e que envolvem ações de Atenção Básica.
Programas MS: 13
1436 Aperfeiçoamento do trabalho e da educação na saúde.
1220 Assistência ambulatorial e hospitalar especializada.
1293 Assistência farmacêutica e insumos estratégicos.
1214 Atenção básica de saúde.
1201 Ciência, tecnologia e inovação no complexo da saúde.
0016 Gestão da política de saúde.
1446 Implementação da política de promoção da saúde.
1312 Promoção da capacidade resolutiva e da humanização na atenção à saúde.
1185 Regulação e fiscalização da saúde suplementar.
1287 Saneamento rural.
1291 Segurança transfusional e qualidade do sangue e hemoderivados.
1289 Vigilância e prevenção de riscos decorrentes da produção e do consumo de bens e serviços.
1444 Vigilância, prevenção e controle de doenças e agravos.
Programas Interministeriais: 9
1336 Brasil quilombola.
1138 Drenagem urbana sustentável.
0681 Gestão da participação em Organismos Internacionais.
0150 Identidade étnica e patrimônio cultural dos povos indígenas.
1036 Integração de bacias hidrográficas.
0807 Investimento das empresas estatais em infra-estrutura de apoio.
0909 Operações especiais: Outros encargos especiais.
8007 Resíduos sólidos urbanos.
0122 Saneamento ambiental urbano.
Ao analisar estes programas o único que pode parecer que não tenha nada com a Atenção Básica é o programa específico 1220-Assistência ambulatorial e hospitalar especializada. Todos os demais correm o risco de envolverem ações básicas ou primárias de saúde e não apenas o programa 1214 Atenção básica de saúde. Até este próprio, nas ações ambulatoriais, podem incluir ações que poderiam ser tipificadas como básicas, ampliadas ou expandidas.
Tomei da listagem de ações destes programas e só as do Fundo Nacional de Saúde. Existem outras ações na ANVISA, ANS, FIOCRUZ, FUNASA que têm componentes correlatos à Atenção Básica.
Abaixo estão os quadros com a listagem da Programação Orçamentária do Fundo Nacional de Saúde.
1214 - ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE
10.122.1214.2272.0001
Gestão e Administração do Programa
10.131.1214.4641.0001
Publicidade de Utilidade Pública
10.301.1214.20AD
Piso de Atenção Básica Variável - Saúde da Família
10.301.1214.20BA.0111
Prevenção, preparação e enfrentamento para a PANDEMIA DE INFLUENZA - Nacional - Crédito Extraordinário
10.301.1214.8573.0001
Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família - PROESF
10.301.1214.8577
Piso de Atenção Básica Fixo
10.301.1214.8581.0001
Estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde
10.301.1214.6838
Atenção à Saúde Bucal
10.301.1214.8730
Atenção Básica em Saúde Bucal
10.301.1214.20B1.0001
Serviços de Atenção à Saúde da População do Sistema Penitenciário Nacional
10.303.1214.20AI.0001
Auxílio-Reabilitação Psicossocial aos Egressos de Longas Internações Psiquiátricas no Sistema Único de Saúde (De Volta Pra Casa)
10.306.1214.8735.0001
Alimentação e Nutrição para a Saúde
1446 - IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
10.122.1446.2272.0001
Gestão e Administração do Programa
10.131.1446.4641.0001
Publicidade de Utilidade Pública
10.305.1446.8696.0001
Promoção de Práticas Corporais e Atividades Físicas
10.305.1446.8706.0001
Prevenção e Controle do Tabagismo
10.305.1446.8720.0001
Saúde Ambiental
10.422.1446.8709.0001
Promoção da Eqüidade em Saúde de Populações em Condições de Vulnerabilidade
1293 - ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E INSUMOS ESTRATÉGICOS
10.122.1293.2272.0001
Gestão e Administração do Programa
10.303.1293.20AE
Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos na Atenção Básica em Saúde
10.303.1293.20BA.0111
Prevenção, preparação e enfrentamento para a PANDEMIA DE INFLUENZA - Nacional - Crédito Extraordinário
10.303.1293.20AH.0001
Apoio à Estruturação dos Serviços de Assistência Farmacêutica na Rede Pública
10.303.1293.4368.0001
Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos para Programas de Saúde Estratégicos
10.303.1293.4370.0001
Atendimento à População com Medicamentos para Tratamento dos Portadores de HIV/AIDS e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis
10.303.1293.4705
Apoio para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais
10.303.1293.7660
Implantação de Farmácias Populares
10.303.1293.8415.0001
Manutenção e Funcionamento das Farmácias Populares
1436 - APERFEIÇOAMENTO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
10.122.1436.2272.0001
Gestão e Administração do Programa
10.122.1436.8631.0001
Modernização e Qualificação do Trabalho no SUS
10.128.1436.20BA.0111
Prevenção, preparação e enfrentamento para a PANDEMIA DE INFLUENZA - Nacional - Crédito Extraordinário
10.128.1436.6149.0001
Residência de Profissionais de Saúde - SUS
10.128.1436.8612.0001 / 0056
Formação de Profissionais Técnicos de Saúde e Fortalecimento das Escolas Técnicas/Centros Formadores do SUS - Profissional Beneficiado 170.050
10.128.1436.8629.0001
Apoio à Educação Permanente dos Trabalhadores do SUS
10.128.1436.8630.0001
Apoio à Melhoria da Capacidade de Gestão de Sistemas e Gerência de Unidades do SUS
10.364.1436.8628.0001
Apoio ao Desenvolvimento da Graduação, Pós-Graduação Stricto e Latu Sensu em Áreas Estratégicas para o SUS
1444 - VIGILÂNCIA, PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS E AGRAVOS
10.122.1444.2272.0001
Gestão e Administração do Programa
10.131.1444.4641.0001
Publicidade de Utilidade Pública
10.212.1444.2D28.0103
Operações de Assistência Especial no Exterior ( Crédito Extraordinário ).
10.302.1444.20AC
Incentivo Financeiro a Estados, Distrito Federal e Municípios para Ações de Prevenção e Qualificação da Atenção em HIV/AIDS e Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis
10.305.1444.20BA.0111
Prevenção, preparação e enfrentamento para a PANDEMIA DE INFLUENZA - Nacional - Crédito Extraordinário
10.305.1444.20AL
Incentivo Financeiro aos Estados, Distrito Federal e Municípios Certificados para a Vigilância em Saúde
10.305.1444.3994.0001
Modernização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde - VIGISUS
10.305.1444.4382.0001
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças
10.305.1444.6031.0001
Imunobiológicos para Prevenção e Controle de Doenças
10.305.1444.6160.0001
Vigilância, Prevenção e Controle de Surtos, Epidemias, Calamidades Públicas e Emergências em Saúde
10.305.1444.6160.0101
Vigilância, Prevenção e Controle de Surtos, Epidemias, Calamidades Públicas e Emergências em Saúde - Nacional ( Crédito Extraordinário ) - Santa Catarina
10.305.1444.6161.0001
Aquisição, Acondicionamento e Distribuição de Insumos para Prevenção e Controle de Doenças
10.305.1444.6170.0001
Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças e Agravos Não Transmissíveis
10.305.1444.6184.0001
Vigilância, Prevenção e Controle da Tuberculose
10.305.1444.6185.0001
Vigilância, Prevenção e Controle da Hanseníase
10.305.1444.6186.0001
Vigilância, Prevenção e Controle da Malária
10.305.1444.6235.0001
Vigilância, Prevenção e Controle da Dengue
10.305.1444.6842.0001
Produção de Informação em Estatísticas Vitais e Análise da Situação de Saúde
10.305.1444.8543.0001
Vigilância, Prevenção e Controle das Hepatites Virais
10.305.1444.8670.0001
Vigilância, Prevenção e Controle em HIV/AIDS e Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis
10.305.1444.8701.0001
Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública Nacional
10.305.1444.8725.0001
Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Imunopreveníveis
1312 - PROMOÇÃO DA CAPACIDADE RESOLUTIVA E DA HUMANIZAÇÃO NA ATENÇÃO À SAÚDE
10.122.1312.2272.0001
Gestão e Administração do Programa
10.131.1312.4641.0001
Publicidade de Utilidade Pública
10.242.1312.6181.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência - Nacional
10.243.1312.6176.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde da Criança
10.243.1312.6177.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde do Adolescente e Jovem
10.301.1312.6178.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa
10.301.1312.6188.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde do Trabalhador
10.301.1312.6233.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde Mental
10.301.1312.8527.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde da População Penitenciária
10.301.1312.8762.0001
Implementação de Ações e Serviços às Populações em Localidades Estratégicas e Vulneráveis de Agravo
10.302.1312.6175.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde da Mulher
10.302.1312.8739.0001
Implementação da Política Nacional de Humanização - PNH
10.302.1312.8752.0001
Implementação de Políticas de Atenção à Saúde do Homem
1336 - BRASIL QUILOMBOLA
10.301.1336.8215.0001
Atenção à Saúde das Populações Quilombolas
VOU TOMAR APENAS O DETALHAMENTO DO PROGRAMA DENOMINADO DE ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE.
PROGRAMA DE ATENÇÃO BÁSICA
EXECUTADO
2008
EXECUTADO
2009
ATUALIZADA 2010
TOTAL
8.245.529.902
8.922.632.581
10.016.449.964
Gestão e Administração do Programa
4.519.813
6.514.794
7.152.000
Publicidade de Utilidade Pública
1.932.000
7.461.000
7.796.745
Piso de Atenção Básica Variável - Saúde da Família
4.740.599.990
5.159.420.789
5.928.529.000
Prevenção, preparação e enfrentamento para a PANDEMIA DE INFLUENZA - Crédito Extraordinário
0
114.446.880
0
Expansão e Consolidação da ESF - PROESF
36.293.063
17.649.824
81.748.000
Piso de Atenção Básica Fixo
3.253.554.479
3.380.496.255
3.657.000.000
Estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde
93.049.516
157.330.018
193.857.157
Atenção Básica em Saúde Bucal
63.446.159
32.893.875
78.481.062
Serviços de Atenção à Saúde da População do Sistema Penitenciário
8.121.190
5.435.640
8.300.000
Auxílio-Reabilitação Psicossocial aos Egressos de Longas Internações Psiquiátricas-SUS-(Volta Pra Casa)
9.449.174
13.210.000
15.000.000
Alimentação e Nutrição para a Saúde
34.564.519
27.773.507
38.586.000
III - PROPOSTA DO CONASEMS EM BUSCA DE MAIS RECURSOS PARA A SAÚDE NA ÁREA DE PRIMEIROS CUIDADOS COM A SAÚDE (ATENÇÃO BÁSICA)
O CONASEMS em sua história de representação dos Municípios sempre enfatizou a importância da Atenção Básica à saúde, a ação mais realizada pelos municípios brasileiros, cuja maioria chega a fazer só Atenção Básica.
No quadro a seguir, vamos mostrar a divisão do financiamento nas ações do PROGRAMA DE ATENÇÃO BÁSICA, onde vou concentrar as propostas de busca de mais recursos.
PROGRAMA DE ATENÇÃO BÁSICA
ATUALIZADA 2010
EMPENHADO
ATÉ JUNHO
%
ATÉ JUNHO
TOTAL
10.016.449.964
4.915.158.374
49,07
Gestão-Administração do Programa
7.152.000
1.223.807
17,11
Publicidade de Utilidade Pública
7.796.745
0
0,00
Piso de Atenção Básica Variável - Saúde da Família
5.928.529.000
2.724.024.061
45,95
Prevenção, preparação e enfrentamento para a PANDEMIA INFLUENZA- Crédito Extraordinário
114.446.880
(PT-1556 16/6/2010)
0
0
Expansão-ConsolidaçãoESF/PROESF
81.748.000
12.645.555
15,47
Piso de Atenção Básica Fixo
3.657.000.000
1.982.794.028
54,22
Estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde
193.857.157
158.948.667
81,99
Atenção Básica em Saúde Bucal
78.481.062
11.104.619
14,15
Serviços de Atenção à Saúde da População do Sistema Penitenciário
8.300.000
4.390.480
52,90
Auxílio-Reabilitação Psicossocial Egressos de Longas Internações Psiquiátricas-SUS- (Volta Pra Casa)
15.000.000
6.913.940
46,09
Alimentação e Nutrição para a Saúde
38.586.000
13.113.216
33,98
As ações com as três maiores dotações são o Piso Variável da Saúde da Família com quase 6 bilhões de reais, seguido do PAB Fixo com 3,6 bi e, com bem menos recursos a estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica que trata da construção de Unidades Básicas de Saúde com quase 200 milhões de reais. Vamos fazer algumas hipóteses de aumento de recursos na área de atenção básica. Além deste programa de Atenção Básica vou fazer uma proposta para elevar os recursos referentes à Vigilância à Saúde e à Assistência Farmacêutica Básica e a esta combinação estou denominando Atenção Básica “Ampliada”.
1.ALTERAÇÃO NO VALOR DO PISO FIXO DA ATENÇÃO BÁSICA – PAB FIXO
O PAB não teve, desde sua criação, correção de valor compatível com o menor dos índices de atualização monetária. Abaixo existem algumas simulações de valores a partir de dois raciocínios. Podemos considerar um PAB fixo que em estudos da Câmara Técnica da CIT, em setembro de 1996, estava definido para implantação ao valor de R$12 por habitante-ano. Podemos usar outro raciocínio que é o da utilização do valor do PAB de quando foi implantado em fevereiro de 1998 a R$10 por habitante ano. No quadro abaixo faço algumas simulações com vários índices de atualização monetária: IGPM, IGPDI, INPC, IPC e IPC-FIPE.
As hipóteses apresentadas colocariam o valor do PAB atualizado até junho de 2010 numa variação possível entre R$38,50 p/hab e R$22,10 p/hab. Se considerarmos uma população re-estimada para 2010 de 193,251 mi temos uma necessidade total de recursos para o PAB fixo entre R$7,436 bi e 4,270 bi. A diferença máxima entre os recursos previstos na LOA de 2010 de R$3,657 bi seria de mais R$3,779 bi elevando o PAB fixo a R$38,50 corrigindo o PAB original pelo IGPM da FGV. A mínima de mais R$ 0,614 bi corrigindo o PAB inicial de 10 reais em fevereiro de 1998, pelo FIPE-SAÚDE. Se assumirmos um PAB de R$29,36 reais (partindo do PAB R$12 de setembro de 1996) corrigido pelo FIPE-SAÚDE há uma necessidade de mais 2 bilhões de reais. Mas, se assumirmos um PAB corrigido para R$28,49 pelo INPC do IBGE, índice de correção do próprio governo, seria necessário mais R$1,846 bi. Aqui, tem-se que fazer opções em qual destes valores recairá a escolha para organizar a defesa e luta.
PAB FIXO - HIPÓTESE CORREÇÃO A JUNHO-2010
ÍNDICES
R$12- SET/96
PC-POP. 193,251 MI
LOA-R$3,657 BI
RECURSOS A MAIS
R$-10- FEV/98
PC-POP. 193,251 MI
LOA-R$3,657 bi
RECURSOS A MAIS
IGPM-FGV
R$ 38,50
R$ 7.436.313.500
-R$ 3.779.313.500
R$ 29,06
R$ 5.615.874.060
-R$ 1.958.874.060
IGP-DI-FGV
R$ 38,02
R$ 7.343.601.020
-R$ 3.686.601.020
R$ 28,78
R$ 5.561.763.780
-R$ 1.904.763.780
INPC-IBGE
R$ 28,49
R$ 5.502.871.990
-R$ 1.845.871.990
R$ 22,21
R$ 4.292.104.710
-R$ 635.104.710
FIPE SAÚDE
R$ 29,36
R$ 5.670.295.277
-R$ 2.013.295.277
R$ 22,10
R$ 4.270.847.100
-R$ 613.847.100
FONTE: BCENTRAL - FIPE-SAUDE- ESTUDOS GC
2.CORREÇÃO NO PAB VARIÁVEL SEM CRITÉRIO POPULACIONAL: PSF + ESB + ACS
A proposta em relação ao PAB variável que engloba o PSF-PACS-ESB é elevar os valores de cada equipe. Os valores têm que no mínimo triplicar para alcançarem os gastos municipais por equipe do PSF ou para garantir melhores condições para remuneração dos ACS um pouco acima do valor do salário mínimo (EC já aprovada e Projeto de Lei em tramitação no Congresso Nacional).
Como os recursos do PSF/PACS/ESB estão juntos, vamos trabalhar com a hipótese de fazer uma correção de 33% ao ano nos próximos três anos de modo a que se possa chegar ao final a 100% de aumento. Além deste aumento tem-se que prever recursos para um crescimento mínimo de 10% de cobertura a cada ano.
Subir o valor da Equipe de Saúde da Família de R$6.400 para R$9.200 e na mesma proporção a equipe de saúde bucal e dos Agentes Comunitários de Saúde. O total de estimativa de recursos a mais é de R$2,816 para aumentos nos valores para Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde.
NECESSIDADES DE REAJUSTE DO PSF/PACS - LOA 2010
VARIÁVEIS
PSF/PACS
R$ BI
LOA-2010
5,159
ATUALIZADA
5,256
43% (33% CORREÇÃO + 10% EXPANSÃO)*
2,816
NECESSIDADE 2010 TOTAL
8,072
OBS: * REAJUSTES NAS EQUIPES DE 33% PARA ATINGIR 100% EM 3 ANOS E MAIS 10% DE EXPANSÃO
FONTE: SPO - PLOA 2010-DOU - ESTUDOS GC
3. DEMAIS ÁREAS DE ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
As demais áreas abaixo citadas estão dentro do Programa de Atenção Básica. Fora o valor para a estruturação da rede básica que quase chega a 200 milhões, as demais áreas estão naquela situação de baixíssimo gasto anual. Poderíamos denominá-las de áreas negligenciadas: saúde bucal na AB, atenção à população do sistema penitenciário, saúde mental (de volta para casa) e a área de alimentação e nutrição para a saúde. Muito se fala das ações de promoção da saúde e pouco se faz. Por exemplo a alimentação e nutrição, essencial com responsabilidade inclusiva da saúde na promoção e proteção, sempre trabalhou com parcos recursos. Recentemente abriu-se a possibilidade de incorporação do Agente Comunitário de Endemias as equipes de saúde da família. Mas, o limite de valores foi de apenas 10% da demanda. O CONASEMS defende a ampliação destes valores.
A proposta é que estes valores tenham um acréscimo de no mínimo 100% já neste ano de 2010. Sabe-se que passado já meio ano é quase impossível que, mesmo conseguindo estes recursos em 2010, o sistema tenha capacidade e agilidade de gastá-lo. Que esta seja uma meta mínima para se conseguir colocar no orçamento de 2011 e se possível, algo a mais neste segundo semestre.
OUTRAS AÇÕES DO PROGRAMA DE ATENÇÃO BÁSICA
DOTAÇÃO
ATUALIZADA
R$ MI
NECESSIDADE MAIS RECURSOS
R$ MI
Estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde
193.857.157
387.714.314
Atenção Básica em Saúde Bucal
78.481.062
156.962.124
Serviços de Atenção à Saúde da População do Sistema Penitenciário
8.300.000
16.600.000
Auxílio-Reabilitação Psicossocial Egressos de Longas Internações Psiquiátricas-SUS- (Volta Pra Casa)
15.000.000
30.000.000
Alimentação e Nutrição para a Saúde
38.586.000
77.172.000
TOTAL
668.448.438
4.FARMÁCIA BÁSICA
Estão previstos no LOA 2010 R$0,955 bi para os medicamentos básicos. Se este valor for corrigido em 40% haverá uma necessidade de mais R$0,419 bi. Este percentual foi escolhido em conjunto com a definição do aumento do PAB fixo e do PC da Vigilância que teve a lógica de definição de prioridade. Os 43,8% correspondem à diferença para se atingir o mínimo constitucional de 15% do montante do Ministério da Saúde para a atenção básica.
5. VIGILÂNCIA EM SAÚDE E SEU VALOR POR HABITANTE
Estão previstos no PLOA 2010 R$ 1,022 bi a ser repassado por habitante a Estados e Município. Se este valor for corrigido em 100% haverá uma necessidade de mais R$1,022 bi. Aqui cabe fazer o ajuste entre o PC relativo a Estados e a Municípios pois a determinação legal é de que o PC destinado aos municípios represente no mínimo 15% do Orçamento do Ministério da Saúde.
IV – CONCLUSÃO
A necessidade de recursos acima demonstrada chega a um total de recursos a mais de R$8,163 bi que somados aos já alocados na LOA-2010 atinge a soma total de R$20,255 bi.
PROGRAMA DE ATENÇÃO BÁSICA “AMPLIADA”
ATUALIZADA 2010
AUMENTO PRETENDIDO
VALOR FINAL
GESTÃO-ADMINISTRAÇÃO
7.152.000
0
7.152.000
PUBLICIDADE
7.796.745
0
7.796.745
PAB-VARIÁVEL(PSF-ACS-SF)
5.928.529.000
2.549.471.000
8.478.000.000
PROESF
81.748.000
0
81.748.000
PAB-FIXO
3.657.000.000
3.779.313.500
7.436.313.500
ESTRUTURAÇÃO REDE AB
193.857.157
193.857.157
387.714.314
SAÚDE BUCAL -AB
78.481.062
78.481.062
156.962.124
AB-POPULAÇÃO CARCERÁRIA
8.300.000
8.300.000
16.600.000
AUXILIO DE VOLTA P/CASA
15.000.000
15.000.000
30.000.000
ALIMENTAÇÃO-NUTRIÇÃO
38.586.000
38.586.000
77.172.000
FARMÁCIA BÁSICA
955.000.000
477.500.000
1.432.500.000
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
1.022.000.000
1.022.000.000
2.044.000.000
TOTAL
11.993.449.964
8.162.508.719
20.155.958.683
FONTE - MS-SPO - ESTUDOS GC
Há uma necessidade sentida, real de que A ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE (PRIMEIROS CUIDADOS COM SAÚDE) tenha mais recursos.
Todos que me lêem sabem de minha preocupação com o cumprimento da legislação principalmente quando ela representa necessidades e anseio da população. Além disto há necessidade de mais recursos para AB é um entendimento dos técnicos que, no mundo e no Brasil, se debruçam nestes estudos tanto de financiamento como da AB, ou APS ou Primeiros Cuidados com Saúde.
Foi assim, fruto de muita pressão e negociação que se conseguiu colocar na Constituição Federal que no mínimo 15% dos recursos do Ministério da Saúde devam ser gastos com PRIMEIROS CUIDADOS COM SAÚDE e transferidos per capita aos municípios.Nesta lógica o VALOR MÍNIMO que os municípios deveriam receber per capita para gastar na atenção básica deveria ser 15% de R$62,546 bi. Isto dá um valor total de R$9,382 bi o que representaria um valor per capita igual a R$48,55 valor 170% maior que os R$18 reais de hoje. Neste ano de 2010 o valor alocado na lei orçamentária com suas atualizações é de apenas R$3,657 bi.
Nunca é demais lembrar para que estejamos atentos. Diante de pressão pode ser que o Ministério da Saúde decida por cumprir a CF em relação aos 15% per capita para atenção básica. Logo em seguida pode enveredar por ampliar o conceito da Atenção Básica e colocar nos valores per capita uma série de outras obrigações a mais que a de hoje. Já vimos este filme de aumentar recursos. Para concluir: podem parecer aos incautos que estes recursos a mais sejam absurdos. Basta lembrar dos valores originais em que foi fixado o PAB-FIXO na sua origem e os valores destinados ao pagamento da equipe de saúde da família que era suficiente para garantir seus custos reais e que hoje representam apenas cerca de ¼ dos valores médios gastos pelos municípios.
Esta é uma luta difícil mas, só tem um caminho que não deve ser seguido: o velho discurso de que “não tem jeito” e “não vai dar em nada nossa luta”.
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[1] Gilson Carvalho - Médico Pediatra e de Saúde Pública - O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser divulgado independente de outra autorização. Textos do autor disponíveis no site www.idisa.org.br - Contato: carvalhogilson@uol.com.br.
