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2010 - 27 - 533 - DOMINGUEIRA - ANÁLISE CONJUNTURA SAÚDE
1. PONTOS DE ANÁLISE DE CONJUNTURA DA SAÚDE NO BRASIL – SETEMBRO 2010 - Gilson Carvalho – TEXTO INTEGRAL EM ANEXO
Depois de completar 20 anos de Constituição em 2008, neste ano, em dezembro, se completam 20 anos da lei orgânica da saúde como marca símbolo da decisão constitucional de garantir o direito à saúde, como dever do estado brasileiro. O SUS vem sendo gestado e executado aos pouquinhos desde muitos anos e costumo colocar como marco a IIIª Conferência Nacional de Saúde de dezembro de 1963 na antevéspera do golpe militar. O golpe interrompeu a discussão da criação de um sistema público universal como direito de todos e, de base municipalista, para ter mais eficiência administrativa. Mais tarde se retomou a discussão e prática da proposta com novo impulso do movimento municipalista de saúde na década de 70, seguido na de 80 pelas Ações Integradas de Saúde – AIS e Sistemas Integrados e Unificados de Saúde – SUDS.
A saúde consagrada como direito na CF de 1988, só teve aplicação prática depois da Lei Orgânica de Saúde no final de 90 ou seja, nos anos seguintes a ele. Uma construção demorada. Nada diferente do que aconteceu com a implantação de sistemas de saúde universais em vários países do mundo. A implantação do SUS será demorada pois é uma política contra-hegemônica. Ela traz uma proposta e ação totalmente progressista e socialista. Revoluciona a prática estabelecida de que, quem mais leva é quem mais tem. Oficialmente adota o princípio da equidade “de cada um conforme sua disponibilidade e a cada um segundo sua necessidade”, num mundo e país essencialmente capitalista, fundado na economia de mercado. Parece chavão, mas não é. Vejamos: a participação das pessoas na saúde é segundo a renda e consumo (contribui mais quem mais tem); o uso é conforme a necessidade de saúde, independente de quanto contribuiu e sem nenhuma precedência de quem contribuiu mais; a oferta de serviços tem que responder a necessidades e não a oferta-demanda induzida pelo complexo comercial e industrial pronto para oferecer mais serviços que dão mais lucro (alto custo-complexidade); a remuneração deveria ser por atos e providências que evitassem as doenças e acaba sendo mais e melhor remunerado por doenças e procedimentos; a proposta é ter que internar o menos possível e o equilíbrio econômico-financeiro de hospitais e serviços de saúde é baseado no quanto mais se interna e produz serviços. O SUS é a contradição completa.
Na CF fala-se em igualdade de direito. É um pressuposto ainda longe da prática. A região sudeste-sul e com destaque São Paulo, estão acima da média Brasil na oferta da quantidade e qualidade das ações e serviços de saúde. Inúmeros municípios brasileiros não dispõem das facilidades que o SUS oferece nestas regiões. Isto é fortaleza e fraqueza. Fortaleza enquanto se ofereçam mais e melhores serviços à população. Fraqueza enquanto ter mais e melhores serviços, de maior complexidade, faz com que as pessoas busquem mais e não consigam o atendimento que gostariam, o que as leva à frustração. Nas regiões mais desenvolvidas se disputam consultas com especialistas, exames de terceira geração etc. Nas menos desenvolvidas, a disputa ainda é por consultas gerais e exames mais simples. O que pode ser ruim e também bom.
As dificuldades em saúde no Brasil estão ligadas à insuficiência e à ineficiência. Caiu num círculo vicioso perverso. Não temos primeiros cuidados de saúde (preventivos e de primeira recuperação) em quantidade e qualidade suficientes. Ou a inexistência e ou não oferta dos serviços básicos nos horários em que as pessoas possam freqüentá-los. Por não tê-los, as pessoas acabam empurradas para a média e alta complexidade pelo agravamento de seus problemas ou facilidades da maior oferta. É uma contradição.
Encerro este meu texto com a repetida e cantada lei dos cinco mais que didaticamente elaborei para facilitar diagnóstico e a busca de saídas para a saúde no Brasil.
LEI DOS CINCO MAIS:
MAIS BRASIL – MUDAR A SITUAÇÃO GERAL DO PAÍS PARA MEXER NOS DETERMINANTES E CONDICIONANTES DA SAÚDE DIMINUINDO O RISCO DAS DOENÇAS E DOS AGRAVOS À SAÚDE;
MAIS SAÚDE-SUS – FOCAR A ATENÇÃO À SAÚDE NUM NOVO MODELO DE FAZER SAÚDE (O SUS TEM A ESSÊNCIA DELE) COM INTEGRALIDADE (PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE) E UNIVERSALIDADE. NO TUDO PARA TODOS, DE FORMA REGULADA.
MAIS EFICIÊNCIA – MELHORAR A GESTÃO ADMINISTRATIVA, FINANCEIRA, DA FORÇA DE TRABALHO, DO TRANSPORTE ETC DE FORMA MAIS CIENTÍFICA USANDO BEM O INSTRUMENTAL DE INFORMAÇÃO-INFORMÁTICA.
MAIS HONESTIDADE – COMBATER A PERDA DOS POUCOS RECURSOS PELO COMBATE À CORRUPÇÃO, ENDÊMICA NO PÚBLICO E NO PRIVADO E CUJA PRESENÇA NA SAÚDE É FORTE.
MAIS FINANCIAMENTO – BUSCAR MAIS RECURSOS FINANCEIROS. TEMOS PARA A SAÚDE DOS BRASILEIROS, EM MÉDIA, 20% DO QUE OS PAÍSES COM SISTEMAS UNIVERSAIS DE SAÚDE, GASTAM COM SUA POPULAÇÃO.
2. UPAS: FANTASMAS DO INAMPS OU AMEAÇAS DE RETROCESSOS? MARIA FÁTIMA DE SOUSA
Escrevo este artigo para relembrar as forças vivas do chamado movimento pela Reforma Sanitária Brasileira, que há três décadas, estavam todas unidas acima de qualquer posição partidária em defesa da democratização plena da saúde e dos processos de reorganização do sistema, serviços e de suas ações. Nesse caminho era consenso a necessidade de extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, que representava à época resistências a travessia nas pontes à construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Todos, juntos, concordavam que se o INAMPS continuasse, seus fantasmas rodeariam o prédio do Ministério da Saúde, em forma de corpos mortos-vivos. Esses, do alto de suas experiências institucionais, capacitados em transitarem ano a ano entre governos e poderes, pautando o velho em forma de novo. Assim renascem, recriam-se e ampliam-se 500 Unidades de Pronto Atendimento (UPAs).
As falas abaixo devem iluminar e educar atitudes de novos sujeitos, evidenciando para esses que é possível tomar atitudes firmes no presente, com bons exemplos do passado, para que possamos seguir com as forças vivas da sociedade, construindo o futuro do SUS, vejam: “No período que estive no INAMPS, pouco antes de sua extinção coordenada pelo Carlos Mosconi, eu atendia, na maior parte do tempo, a deputados e governadores, basicamente para auxiliar na aprovação de emendas parlamentares de obras e empreitadas e aumento do número de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), geralmente com fins eleitorais”(GUEDES, apud FALEIROS, 2006, p. 147) ii. E quando o Itamar assume, o Henrique Hargreaves me comunicou que o presidente mandou me convidar para ser presidente do INAMPS. Aí eu disse: “olha, eu tenho dificuldade em aceitar, porque não sou favorável ao INAMPS. Eu gostaria de extinguir o INAMPS [...] Disse que o INAMPS era incompatível com o SUS e o Hargreaves me disse para explicar isso ao Presidente Itamar. Fui, expliquei, e mesmo assim, o Itamar Franco me convidou e imediatamente pediu que preparasse o ato de extinção do INAMPS. O líder do governo Roberto Freire escolheu Sérgio Arouca com relator. E aí conseguimos emplacar a morte do INAMPS. Mas o féretro foi dramático”, (MOSCONI, apud FALEIROS, 2006, p. 147) ii.
Esse ataúde continua no meio da estrada como uma grande pedra. A pedra que não dá passagem para os gestores compreenderem que nem todos os serviços são benéficos ou justificáveis. Alguns provocam malefícios, se não forem integrados pela Atenção Básica (AB) - Estratégia Saúde da Família (ESF), mediada por tecnologias de informação, educação e comunicação dentro das equipes, entre Atenção Básica e Especializada, sobretudo, entre as ESF, por meio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e outros setores/segmentos da sociedade. Atitudes assim exigem planejamento entre os gestores do SUS, em redes integradas e regionalizadas para alocação apropriada de recursos de forma a olhar com o carinho merecido: (i) as necessidades de saúde de cada família e comunidade; (ii) o compartilhamento dos recursos (orientados pelo princípio da equidade e da justiça social); (iii) avaliar e monitorar mudanças/ganhos em saúde constantemente para garantir que as intervenções sejam efetivas e não provoquem qualquer prejuízo “imprevisto”. E esses fenômenos inesperados da natureza, são evitados quando contamos com as equipes do PSF funcionamento segundo a base que sustentam seus princípios organizativos.
Nessa direção, várias são as vozes que mencionam estar defendendo a expansão, com qualidade, da cobertura do PSF, inclusive para aprimorar o controle de endemias, onde informação, educação e orientação são fundamentais para reduzir a incidência e letalidade da malária, dengue, febre amarela, calazar, entre outras... repetem, veja só o caso de dengue. Tivemos quase 600 óbitos já em 2010. Basicamente pela falta de acesso oportuno a um serviço de saúde para orientar a hidratação, particularmente de crianças.
Portanto, faz-se necessário o compromisso dos governos para o fortalecimento da AB/ESF, sem nenhuma dúvida de sua relevância social-sanitária, pois já apresentou melhores resultados, a custos menores e com maior equidade em saúde. Já evidenciou melhorias na assistência ao pré-natal, parto e puerpério, e com isso a diminuição do número de crianças com baixo peso ao nascer; a redução da mortalidade infantil, especialmente a pós neonatal; menor número de anos de vida perdidos por suicídio; menor número de anos de vida perdidos, atribuídos a todas as causas com exceção de causas externas; maior expectativa de vida, essa com mais qualidade. Isso e mais todos nós já sabemos.
Sabemos mais que referência inapropriada aos especialistas leva a uma maior frequência de exames e mais resultados falsos positivos do que a referência adequada. Sabemos, ainda que, embora uma maior provisão de médicos na atenção primária esteja associada a uma melhor saúde nas populações, um maior número de especialistas não está em geral relacionado a melhores resultados. Se sabemos disso e mais, por que o país sente saudades do INAMPS? Insistem tanto em cuidar da doença, quando deveriam investir energias, inteligências e competências para cuidar da saúde! Já temos o caminho. Basta termos coragem de trilhar, radicalizando na universalização com qualidade do PSF, este voltando às origens na função sócio sanitária de coordenar redes integradas de saúde, mais efetivas, acolhedoras e humanas. Caso contrário, estaremos reproduzindo o passado em companhia dos seus fantasmas.
FÁTIMA SOUZA É Enfermeira, doutora em Ciências da Saúde, professora da Universidade de Brasília e coordenadora do Núcleo de Estudos de Saúde Pública da UnB.
ii FALEIROS, V.P. et al. A construção do SUS: histórias da reforma sanitária e do processo participativo. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
3.NOTÍCIAS
3.1 SISTEMA DE SAÚDE DE CONVENIÊNCIA - SISTEMAS PÚBLICO E SUPLEMENTAR DE SAÚDE - Marcos Bosi Ferraz - 273 - 8/2010 – JOR. CREMESP
Nosso sistema de saúde, ainda em construção, é moldado conforme a força dos ventos e interesses. Há algum tempo, perdemos a capacidade ou interesse de olhar o futuro e definir metas claras, transparentes e conhecidas pela sociedade para os próximos dez anos. Como podemos construir o sistema de saúde para atender às nossas expectativas se não sabemos aonde e quando queremos chegar? Como estabelecer metas para um prazo definido se nosso instrumento de navegação, ou seja, a coleta de dados e informações sobre o que acontece no sistema de saúde, deixa a desejar? Como lidar com um compromisso de médio e longo prazos se a mentalidade político-ideológica é de absoluto curto prazo ou evanescente?
Não temos hoje um sistema único de saúde e, mesmo o que chamamos de sistema suplementar, não faz jus à sua designação. O que temos de fato é um “sistema de saúde de conveniência”. Conveniência, pois a indefinição do ponto de vista regulamentar e a insegurança jurídica fazem com que os interesses de ambos os sistemas e das várias partes interessadas predominem sobre o interesse coletivo. Administramos no dia-a-dia a pobreza de recursos. É mais fácil reconhecer a carência do que aceitar a ineficiência e falência do processo que envolve a priorização, o planejamento, a implementação, a mensuração dos resultados e a reavaliação das ações. O sistema suplementar só existe e progressivamente se estrutura, pois 23% da população brasileira hoje desejam e optam por um pagamento adicional para ter direito ao uso deste. Milhões de brasileiros certamente têm o mesmo desejo, porém não possuem a condição econômico-financeira para tal. Caso o sistema público oferecesse o que os brasileiros entendem por qualidade na prestação de serviços em saúde, certamente esta disposição para um pagamento adicional não existiria ou seria necessária.
Num ambiente onde as escolhas individuais são cada vez mais valorizadas, desde que respeitem os marcos legais e os valores éticos e morais, o desafio é a construção de um sistema de saúde cada vez melhor e que atenda minimamente às expectativas de seus usuários. E ainda, cidadãos saudáveis desejam estratégias que enfoquem a promoção de saúde e prevenção de doenças, pois estas consideram o futuro, apesar das incertezas, como algo visível e passível de ser valorizado. Neste ambiente, não há vácuo regulatório. O mercado se autorregulamenta orientado por dados e informações disponíveis e, acima de tudo por interesses. O atual sistema é de conveniência, e as partes interessadas ora ganham ou perdem. A dualidade de sistemas, desta forma, atende, por um lado, à expectativa de uma parte da população (que pode pagar pelo mesmo); por outro, cria uma iniqüidade entre brasileiros. Um dos potenciais ganhos para os usuários do sistema público é a potencial menor angústia ou concorrência no uso dos serviços disponibilizados. A complexidade e a conveniência crescem ao se admitir que, pelo fato de todos os brasileiros contribuírem com taxas e impostos, têm o direito de uso dos escassos recursos públicos. Já as políticas e alguns programas que envolvem a atenção básica à saúde são definidos e ofertados majoritariamente pelo sistema público. Os programas que envolvem a alta complexidade são também oferecidos pelo sistema público e para estes há uma competição pelo seu uso. Há a conveniência na oferta dos serviços de alta complexidade (público e privado), pois a remuneração dos mesmos é comparativamente atrativa, o que ocasiona um desestímulo à oferta de serviços menos sofisticados, porém muito necessários.
Esse fato promove uma enorme distorção e contribui para inverter a lógica assistencial. Há um estímulo para a especialização em detrimento do profissional generalista. A ausência de definição de prioridades loco-regionais contribui para a renovação tecnológica acrítica. A oferta orienta e cria a demanda, o que atende aos interesses do modelo médico-hospitalar e assistencial existente e estimulado globalmente, outra conveniência. Drogas e tecnologias de alto custo são disponibilizadas para todos brasileiros (todos têm direitos), porém a definição do ponto de vista do que, quanto e para quem disponibilizar carece de um processo sustentado nas melhores evidências técnico-científicas, outra limitação e conveniência. O sistema super especializado convenientemente atende à lógica de contínua formação e qualificação de profissionais, nem sempre fundamentada pela necessidade, mas que estimula e alimenta oportunidades na esfera educacional. A geração de novos conhecimentos, num ambiente competitivo global, é orientada muito mais pelo interesse individual do pesquisador ou de grupos empresariais específicos do que pelas necessidades e lacunas do conhecimento a serem priorizados e definidos pelo sistema de saúde. A mais valia, para o pesquisador, está associada à publicação de um artigo em revista técnico-científica internacional, e não à solução de problemas e dúvidas práticas do sistema de saúde. Tal modelo, embora não atenda às necessidades do sistema de saúde, é conveniente, pois estimula a geração de conhecimento pouco aplicável no curto prazo, porém muito promissor no longo prazo. É também conveniente no âmbito social e aceito coletivamente, pois mantém a esperança daqueles que sofrem com uma determinada doença, embora injustificável ao assumir que o atual sistema tenha um olhar focado apenas para o curto prazo. Por fim, em sistemas complexos, pouco educados e influenciados por interesses específicos, algumas ações implicam reações nem sempre estruturadas, o que contribui para o aumento da entropia. O excesso de conveniência corre o sério risco de não ser sustentável, além de injusto socialmente e altamente inseguro para todos. Os princípios doutrinários e organizacionais de nosso sistema de saúde já estão definidos. É preciso interpretá-los à luz das condições atuais e definir como de fato atendê-los. Urge pensar no longo prazo e ter coragem para definir prioridades e modelos assistenciais que sejam adequados à nossa realidade econômico-social e educacional. Urge a responsabilização dos envolvidos neste processo, que se fundamenta em dois elementos críticos: liderança e educação.
Marcos Bosi é professor e diretor do Centro Paulista de Economia da Saúde, da FAP/Unifesp, diretor de Economia Médica da AMB e autor do livro “Dilemas e Escolhas do Sistema de Saúde”. E-mail: marcos.ferraz@cpes.org.br
3.2 ÓBITOS MATERNOS JOGAM O BRASIL NA IDADE MÉDIA CORREIO BRAZILIENSE/BR TERÇA-FEIRA, 07 DE SETEMBRO DE 2010
Brasil se vangloria de três feitos cujo saldo acena para a melhora da qualidade de vida. Um deles: a redução da pobreza. Pobres ficaram menos pobres, o que engrossou a classe média. Outro: a diminuição da distância que separa o topo e a base da pirâmide social. Por fim, mas não menos importante, a queda da mortalidade infantil. São fatos alvissareiros que contrastam com os índices dos óbitos maternos. Apesar da ampliação do acesso a bens e serviços básicos, mulheres perdem a vida como na Idade Média - em decorrência da gravidez.
Dados do Ministério da Saúde revelam a dimensão do drama. Por ano, nada menos de 1,5 mil brasileiras morrem em razão de complicações anteriores ou posteriores ao parto. Há 14 anos, o governo não consegue estancar a mortalidade materna, apesar do compromisso assumido com a ONU. A meta estabelecida com a organização é reduzir em três quartos a razão da mortalidade materna até 2015 - proporção entre óbitos e 100 mil nascidos vivos. Em 1990, o número era 140. Em 2007, 75. Daqui a cinco anos, deve chegar a 35.
Setores do governo e da ONU consideram pouco provável que consigamos atingir o objetivo proposto. Há 13 anos, o Brasil mantém a média -1.500 óbitos anuais. A Organização Pan-Americana de Saúde (0pas) considera tolerável a taxa de 20 óbitos a cada 100 mil nascidos vivos - quatro vezes menor que a nossa. Pior: profissionais da saúde afirmam que de 90% a 98% das mortes poderiam ter sido evitadas. Não o foram. As razões que levaram à tragédia têm um denominador comum. É atraso, que rima com descaso.
Países desenvolvidos apresentam nível baixo de mortalidade materna -12 mortes por 100 mil nascidos vivos. Lá, investe-se maciçamente na prevenção. A elevação dos níveis socioeconômicos veio acompanhada de avanços na assistência obstétrica e anestesiológica, no diagnóstico precoce, no uso de remédios adequados. Aqui, nem os números são confiáveis.
As estatísticas oficiais, baseadas em atestados de óbito, longe estão de refletir a realidade. As autoridades ignoram a abrangência da sub notificação. Mas estimam que as cifras são vergonhosas. Impõe-se melhorar os indicadores. A receita passa, necessariamente, pela qualidade e abrangência da assistência obstétrica e neonatal oferecidas à população.
3.3 MAIS UM TEXTO DO ANDRÉ MEDICE
Prezados Amigos. Muitas das contestações judiciais sobre o uso de medicamentos do SUS que deveriam ser negadas, seja pela falta de evidências clínicas, seja pela existência de similares terapêuticos nas listas de medicamentos do SUS, acabam sendo aceitas pela Justiça. Muitos integrantes do poder judiciário sabem que estas decisões podem não ser adequadas e acabam prejudicando o interesse coletivo por atender equivocadamente interesses individuais não compatíveis com as evidências, mas acabam aceitando as pressões dos pacientes, dos médicos e da indústria farmacêutica, em função da inexistência de processos institucionais validados que permita utilizar a medicina baseada em evidência como prática cotidiana para a instrumentalização de decisões judiciais. Estas questões estão discutidas na última edição do blog Monitor de Saúde. Vale a pena conferir. É só clicar http://www.monitordesaude.blogspot.com - Andre Medici
BOA SEMANA
Maria Fátima de Sousa 
PONTOS DE ANÁLISE DE CONJUNTURA DA SAÚDE NO BRASIL –
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