2010 - 27 - 534 - UPAS - UBS-AMES - AMAS - MUTIRÕES

 

As eleições, a cada dois anos, nos assombram com suas falaciosas promessas. O período eleitoral, essencial ao debate democrático e com os candidatos, vira um tempo de falácias, aleivosias e mentiras deslavadas!

Vamos à questão saúde nesta campanha presidencial de 2010. O discurso político, mais uma vez, estará desfocado da defesa e garantia do direito a vida saúde de todos os brasileiros, a essência do SUS. O preceito constitucional tem como diretriz a integralidade da atenção com precedência das ações preventivas, sem prejuízo das ações assistenciais (CF198). Para que isto ocorra são necessárias várias frentes de trabalho: 1) o conteúdo da assistência enfocando a integralidade das ações de promoção, proteção e recuperação com prioridade para os problemas mais graves e de maior incidência; 2) precedência dos primeiros cuidados de saúde como porta de entrada no sistema usando o modelo de atenção básica como estruturante do sistema de saúde; 3) os profissionais, para fazerem estas ações têm que se constituir numa equipe multidisciplinar com plano de cargos, carreira e salário (Lei 8142, 4) e compromissos técnicos e humanos com a sociedade; 4) estruturação física e operacional de unidades de saúde que devem se interligar em rede: unidades básicas (UBS), de pronto atendimento (UPA), unidades de especialidades (UES, POLICLÍNICAS ou AMES), unidades hospitalares (Hospitais Gerais ou Especializados).

Aí começa a briga vesga da política partidária. Existem dois erros fundamentais: o foco em unidades físicas financiadas e estimuladas pelo governante de plantão; o foco “numa determinada parte do sistema” e o desleixo com o sistema único e cuidador do todo, da integralidade. Não se trata de fazer Unidades Básicas de Saúde - UBS em contraposição às Unidades de Pronto Atendimento – UPAS; Unidades Médicas de Especialidades – AMES versus Policlínicas; cirurgias eletivas de rotina versus mutirões de saúde.

O Sistema Único de Saúde – SUS deve ter completude e não exclusividade de algum de seus pedaços. Não se trata de um “mosaico partido”, mas, de um todo integrado de partes que fazem uma interface e se completam com num intricado quebra cabeças onde as peças sozinhas pouco ou nada significam.

O SUS tem uma porta de entrada que são os primeiros cuidados de saúde (Atenção Básica, Primária feita nas residências, nas comunidades, nas Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Saúde da Família. Estes primeiros cuidados têm, obrigatoriamente de desenvolver (CF 196) atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. A organização da execução destas ações se faz pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS; Programa de Saúde da Família (Saúde em Casa, Saúde no Lar, Médico em Casa etc.); Unidades Básicas de Saúde - UBS; Unidades de Pronto Atendimento – UPAs. Em seguida, e concomitantemente outros níveis de atenção nas Unidades de Urgência-Emergência mais complexas, nas Policlínicas de Especialidades, nas Unidades de Assistência Médica de Especialidades – AMES. Finalmente na hierarquia da complexidade dos  serviços hospitalares gerais e especializados.

Outra questão é a necessidade ou não de serem feitos procedimentos cirúrgicos no ritmo e modelo de mutirões. Não nos iludamos com mutirões. Para que seja necessário o mutirão é preciso que seja precedido dum ato de violência qual seja o de negar o procedimento no momento que há necessidade dele.  Isto chega a beirar ato de cinismo administrativo!

Mais uma questão: investir na construção de unidades de saúde, básicas ou emergenciais é a parte menos dispendiosa.  O mais difícil e caro é manter estas unidades funcionando com sua maior capacidade. Este ônus de manutenção de serviços tem recaído sobre os municípios que têm menor arrecadação para a saúde. Os municípios é que têm mantido hoje a maioria dos programas ditos federais decantados pelos vários ministros da saúde e suas equipes, como ações do Ministério!

Por exemplo, podemos citar: o Piso da Atenção Básica – PAB quando implantado pela NOB-1996 pelo MS e executado pelos municípios era de R$12/hab e hoje, se corrigido pelo IGPM deveria estar em R$38/hab. Entretanto, hoje o MS transfere aos municípios R$18/hab/ano. A diferença (R$18 para R$38) é assumida pelos  municípios!

Mais um exemplo. O Programa de Saúde da Família é mantido por uma equipe mínima inicialmente paga inteiramente pelo MS. Hoje a equipe de médico, enfermeiro, auxiliar/técnico e 4 a 6 agentes de saúde custa ao município no mínimo 20 mil reais e o Ministério da Saúde transfere apenas e tão somente R$6.400 por equipe!  Com os valores referente à equipe de saúde bucal – Dentista e Auxiliar de Saúde Bucal acontece o mesmo. Os municípios recebem do Ministério da Saúde apenas R$2.000 e seus custo mínimo para os municípios é por volta de 10 mil mensais. O SAMU deveria ser mantido 50% pelo MS, 25% pelos Estados e 25% pelos Municípios. Na maioria dos lugares que implantaram o SAMU os municípios têm tido a despesa de quase 70% dos custos. Pior, as Unidades Avançadas de Suporte, que se associam ao SAMU estão sendo mantidas quase que exclusivamente pelos municípios.

Feitas as UPAS, as UBS, os AMES, as Policlínicas com o dividendo político de “fazer unidades”, construir, vem a parte mais dispendiosa que é manter estas unidades.

Não nos deixemos iludir pelas falácias eleitoreiras. Queremos um sistema de saúde com integralidade e que tenha espaços que se complementam com desenvolvimento de ações de primeiros cuidados, emergenciais, especializados e hospitalares com cirurgias e internações clínicas.

Mais uma vez, que assim seja!

 

Meu caro Gilson, fico feliz que esteja saudável e que se mantenha como pólo de irradiação das diferentes vozes que labutam no campo do movimento sanitário em defesa do SUS, embora de vez em quando tenha a impressão de que alguns companheiros(as) sintam-se donos desse processo histórico e que qualquer iniciativa que não seja forjada pelos mesmos seja considerada de antemão inválida ou anti-SUS, sem uma análise minimamente criteriosa.

Gostaria de convidar quem tiver interesse  a vir conhecer as UPAs que estamos implantando em São Bernardo do Campo. Já temos três em funcionamento e mais seis em processo de implantação (1 para cada 100 mil hab., em média). 

É equivocada a ideia de que a implantação das UPAS se contraponha a expansão e consolidação da atenção básica e das ações de promoção da saúde. Ao contrário, é extremamente favorecedora de uma atenção integral à saúde qualificada. Em nosso município cada UPA integra-se em rede com 4 ou 5 UBS, em média. Embora ainda recente, já é possível observar, inclusive nos relatos dos médicos e enfermeiros que atuam tanto nesse serviço de atenção às pequenas e médias urgências como nas UBS, a  maior resolutividade e a responsabilização sanitária das equipes na condução dos casos. Estamos trabalhando por linhas de cuidados, que fazem a conexão do cuidado aos usuários em todos os serviços que compõem a nossa rede de saúde.

Não há porque considerar as UPAs serviços concorrentes ou substitutivos da atenção básica. Se algum gestor optar por essa lógica será um grande equívoco.  O esforço de constituir a rede de atenção à saúde em São Bernardo do Campo não está restrito à implantação das UPAs. Em menos de 18 meses de gestão elevamos a cobertura de Saúde da Família de 6 para 28% (vamos chegar a 50% até o final de 2012) e a de Agentes Comunitários de 18 para 100%. As UPAs são extremamente potentes para permitir que a nossa rede básica possa se dedicar prioritariamente para o desenvolvimento de ações de prevenção e promoção, acompanhamento e controle de enfermidades crônicas, entre outras ações.   

Cabe lembrar, por fim, que diferente do que ocorria no período do INAMPS, nenhum gestor é obrigado a implantar a UPA em seu município. A autonomia na definição do modelo assistencial adequado a cada realidade está preservada. Isso não pode impedir, entretanto, um esforço governamental de induzir um determinado modelo que considerada adequado (prática usual das diversas equipes de governos que passaram pelo Ministério da Saúde) e que foi amplamente discutido nas instâncias do SUS em âmbito federal (CNS e CIT).

A política do Ministério da Saúde para as UPAs faz todo o sentido se compreendida e implementada em consonância com a Política Nacional de Urgências e Emergências e deve-se louvar que pela primeira vez o governo federal apóia os gestores municipais com recursos significativos de investimento e custeio para essa área tão crítica e abandonada, verdadeiro calcanhar de Aquiles do SUS, como bem sabemos, desafio não tocado nos  governos anteriores . Pena que aqui em São Paulo não tenhamos nenhum apoio do governo do Estado de São Paulo (aliás, como não temos também no que diz respeito à atenção básica, SAMU, CAPS, etc). O impacto seria, sem dúvida, muito mais positivo do que já está sendo.

3.1 Foco da saúde está errado, dizem médicos  - RICARDO WESTIN – FOLHA DE SÃO PAULO – DOMINGO 19/9/2010

Para especialistas, UPAs de Dilma Rousseff (PT) e AMEs de José Serra (PSDB) são prioridades equivocadas - Profissionais apontam que ampliar números de posto de saúde e equipe de Saúde da Família traz resultados melhores 
Quando o tema é saúde, duas siglas são repetidamente pronunciadas pelos principais candidatos a presidente. A petista Dilma Rousseff promete levantar 500 UPAs (prontos-socorros 24 horas). O tucano José Serra pretende abrir 154 AMEs (clínicas com médicos especialistas).Especialistas em saúde concordam que há carência de prontos-socorros e clínicas com especialistas, mas fazem um alerta: UPA e AME são prioridades equivocadas.Para eles, as promessas dos candidatos deveriam ser melhorar e multiplicar os postos de saúde e as equipes de Saúde da Família -a "porta de entrada" do SUS (Sistema Único de Saúde).Cada equipe de Saúde da Família se responsabiliza por um bairro e periodicamente visita todas as casas. Ensina as famílias a evitar doenças, faz diagnóstico precoce e acompanha os tratamentos.
Os postos de saúde, que devem estar espalhados pela cidade, oferecem consultas agenda das com clínicos, pediatras e ginecologistas.

 
PORTA DE ENTRADAO raciocínio é simples: a "porta de entrada" deve ser a prioridade porque, ao cuidar das necessidades básicas de saúde, evita que as pessoas adoeçam ou, já doentes, tenham complicações e precisem do serviço especializado do AME ou da UPA. Um exemplo: se a pessoa teve um diagnóstico precoce de hipertensão, toma os remédios e se consulta no posto de saúde a cada três meses, ela dificilmente sofrerá dos desdobramentos da pressão alta, como um infarto ou um AVC. Assim, não terá de ser levada de emergência para uma UPA. "Os candidatos não falam da atenção básica à saúde porque não tem apelo para o eleitor, não rende voto", afirma Ligia Giovanella, médica e pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública. Calcula-se que 85% das necessidades de saúde da população possam ser resolvidas pelos postos de saúde e pelo Saúde da Família. Só os 15% restantes precisariam de prontos-socorros, de hospitais e de especialistas -mais caros do que a "porta de entrada". "Priorizar UPA e AME é tapar o sol com a peneira", concorda o médico Nelson Rodrigues dos Santos, diretor do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde. "Mas é o que dá ibope aos candidatos." 

CARÊNCIAS
A "porta de entrada" -que é financiada pela União, pelos Estados e pelos municípios- tem muitas carências. No Estado do Rio, só 31,3% da população é coberta pelas equipes de Saúde da Família. A cidade do Rio tem 171 postos de saúde -pelos parâmetros do Ministério da Saúde, deveria ter no mínimo 206. Para Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, a implantação de UPAs e AMEs -sem as equipes de Saúde da Família e os postos de saúde necessários- desorganiza o SUS. Ambos, no fim, também ficam lotados. "O paciente que não consegue consulta no posto de saúde e acaba procurando a UPA. Mas fica horas na fila e, quando é atendido, ouve do médico que o caso dele não é de emergência", diz. E continua: "No posto de saúde, diante de qualquer dorzinha no peito, o médico vai mandar o paciente para o cardiologista do AME. Qualquer diarreia, para o gastro. Ganhando uma miséria no SUS, médico nenhum quer assumir responsabilidade".
Na opinião de Lopes, os assessores de ambos os candidatos "enxergam a saúde pela janela dos gabinetes". Dilma defende policlínicas semelhantes aos AMEs. Serra quer mutirões de cirurgias de catarata, hérnia e próstata. Segundo o médico Gilson Carvalho, consultor do Conasems (entidade dos secretários municipais de saúde), o mutirão é emergencial e não pode virar política de saúde. "O paciente precisa ser atendido quando precisa, e não quando há número suficiente para um mutirão."

 

 

Em 22 anos de SUS, foram muitos os avanços nas políticas de saúde. Esses avanços, contudo, não escondem as dificuldades que ameaçam a própria manutenção das conquistas. Ninguém desconhece que, nas condições atuais, há limitações importantes à efetivação dos princípios e das diretrizes do Sistema Único de Saúde.

Em primeiro lugar, as bases de financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde são estreitas e iníquas. Enquanto o investimento per capita do SUS foi de R$ 449,93, em 2009, o sistema de assistência médica supletiva despendeu R$ 1.512,00 por usuário. Esses valores são ainda mais contrastantes quando se leva em conta que cerca de 60% dos gastos públicos são destinados à assistência e os 40% restantes aplicados em ações essenciais para toda a população. Se, em termos de proporção do PIB, os gastos em saúde já somam 7,5% - e parece razoável, de acordo com as experiências dos países com melhores sistemas de proteção social, um aumento até 10% -, a proporção dos gastos públicos em saúde não chega a 3% do PIB, o que é, segundo as mesmas experiências, muito pouco.

O tema do financiamento traz, em segundo lugar, a questão da relação público-privado na saúde. Está claro que a segmentação da atenção à saúde dos brasileiros avança celeremente: é grande o risco de consolidação de um apartheid no sistema de saúde, no qual os ricos e os remediados utilizam serviços privados, razoavelmente financiados, em parte com subsídios públicos, enquanto os pobres utilizam serviços públicos, nitidamente sub-financiados. É preciso cessar os fluxos que transferem recursos públicos para as redes de mercantilização e financeirização da saúde, atendendo aos interesses de empresas de planos e seguros privados e de fabricantes de insumos. No que toca à regulação do setor privado, tem sido visível e preocupante a incapacidade do Estado – seja através da administração direta (Ministérios e Secretarias de Saúde), seja através da Agência Nacional de Saúde Suplementar – de assegurar que as operadoras e os prestadores de serviços atuem dentro dos limites do respeito ao interesse público.

Em terceiro lugar, o SUS necessita consolidar uma política de pessoal que assegure aos trabalhadores da saúde condições adequadas ao exercício de suas atividades. Considerando que se trata de uma política de Estado, é inadmissível a falta de estabilidade do quadro de pessoal da saúde, o que compromete a continuidade dos programas de saúde e, sobretudo, a criação de vínculos duradouros entre as equipes de saúde e as comunidades às quais devem servir. Ademais, é necessário preservar, expandir e organizar ações vigorosas de educação permanente, estratégia fundamental para a qualidade do trabalho em saúde.

Em quarto lugar, há os problemas de gestão e organização do sistema e dos estabelecimentos de saúde, devidos, em parte, ao arcabouço legal-institucional da administração pública que, com sua estrutura burocrática, ocupa-se mais (e mal) do controle dos processos administrativos do que do alcance de resultados na promoção e na recuperação da saúde. Neste aspecto, seguem abertos os debates e as experiências sobre organizações sociais ou fundações estatais, com relatos contraditórios acerca da sua efetividade, qualidade do uso de recursos e da garantia do interesse público. Outra parte dos problemas de gestão se atém à incipiente profissionalização dos quadros gestores, problema relacionado ainda à política de pessoal e ao uso político-partidário dos cargos de direção e assessoramento.

Em quinto lugar, o modelo de atenção à saúde do SUS continua dominado pelas práticas individualistas, biologicistas, curativistas e hospitalocêntricas. Mesmo com a ampliação da cobertura da atenção primária, de fato, o princípio da integralidade é quase completamente relegado à letra fria da lei ou ao discurso acadêmico. A explicação das dificuldades de transformação das práticas de atenção reside, certamente, no padrão de relacionamento e atuação do poderoso complexo econômico-industrial da saúde, ou mais precisamente, nos interesses comerciais dos produtores e fornecedores de insumos – medicamentos e

equipamentos médico-hospitalares - com estabelecimentos e prestadores de serviços. Na sua atual configuração, o complexo econômico da saúde negligencia o investimento em tecnologias de promoção da saúde e prefere reproduzir e expandir o modelo biomédico. Por sua vez, cientes da baixa efetividade e da ineficiência deste modelo, em termos de melhoria da saúde das populações, os dirigentes dos sistemas de saúde (e aqui se trata de um fenômeno mundial) tentam modificá-lo. Compete ao Brasil enfrentar seus desafios específicos de estabelecer políticas virtuosas entre a inovação tecnológica e as necessidades e demandas da população.

Por último, mas não menos importante, a relativa desmobilização da sociedade civil brasileira, em particular, dos seus setores populares refletem-se nas possibilidades de avanços do SUS. A inovadora estrutura de controle social – conferências e conselhos –, consagrada legalmente, não tem sido capaz de assegurar um debate substantivo sobre as políticas de saúde e os rumos do SUS. Ao contrário, questões corporativas e paroquiais têm dominado a pauta de discussões. Na melhor das hipóteses, certas questões centrais, como a do subfinanciamento, são discutidas, mas sempre em uma perspectiva conjuntural. Ainda em relação ao controle social, o papel da mídia precisa sem melhor discutido. Estas são as questões centrais a serem debatidas. As propostas de políticas de saúde não podem ser reduzidas ao seu escopo setorial, enfraquecendo a sua potência transformadora da realidade social.

O momento eleitoral deve servir para o aprofundamento do debate sobre os rumos das políticas de saúde. Propostas sérias sobre o financiamento da saúde exigem a explicitação de posições sobre a reforma tributária e sobre a regulação do setor privado, incluindo a questão dos subsídios públicos. A política de pessoal também precisa ser explicitada: como viabilizar a criação de carreiras de Estado para os trabalhadores da saúde? E quanto aos modelos de gestão pública: como assegurar a efetividade e a qualidade dos serviços, preservando o necessário caráter público da saúde? Que estratégias são adequadas para por em prática o princípio da integralidade? Que tipo de articulação buscar entre as políticas de saúde, de ciência e tecnologia e de indústria e comércio, a fim de proporcionar ao SUS os insumos necessários ao enfrentamento dos problemas de saúde dos brasileiros por um custo suportável pela sociedade? Como renovar e fortalecer a participação, respeitando a autonomia dos movimentos sociais? Considerando o que diz o artigo 3º da Lei 8080/90 sobre os determinantes e condicionantes do estado de saúde, como modificar a organização social e econômica do país no sentido de elevar os níveis de saúde da população?

O esforço, ao qual a Abrasco quer se unir, é o de buscar respostas a tais questões, baseadas na noção de justiça social, ainda que necessariamente pragmáticas. Tanto as avaliações triunfalistas, que supõem avanços lineares e progressivos, quanto aquelas dogmaticamente estruturalistas, que levam à paralisia política ou à mera reiteração de slogans ideológicos, terminam por atribuir nossas mazelas a uma herança da qual não podemos nos afastar, seja em função da adesão aos cânones de uma modernidade perversa, seja em razão da negação da especificidade dos processos vigentes de exclusão, Portanto, a busca de respostas justas e efetivas está a exigir um debate mais alentado sobre as políticas públicas no Brasil, que, simultaneamente, reconheça os envoltórios político-ideológicos das análises das políticas e se paute pela atualização do conhecimento sobre as condições demográficas, econômicas, sociais e culturais da contemporaneidade. Esse esforço é indispensável tanto para o processamento de possíveis respostas, quanto de novos questionamentos à Reforma Sanitária Brasileira e ao SUS.

 

3.3 ABERTO NOVO PRAZO PARA HABILITAÇÃO EM INVESTIMENTOS DE UPAS E UBS - VIDE ANEXO TEXTO EM WORD SOBRE O TEMA DE INSCRIÇÕES DE HABILITAÇÃO A UBS-UPAS ETC.  TEXTO: UPA-UBS-PAC II – INSCRIÇÕES.doc

 UPA-UBS-PACII-INSCRIÇÕES