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2011 - 27 - 561 - DOMINGUEIRA - PRIMEIROS CUIDADOS EM SAÚDE
1. PRIMEIRA PÁGINA - TEXTOS DE GILSON CARVALHO
PRIMEIROS CUIDADOS EM SAÚDE: CONTROVÉRSIAS - Gilson Carvalho
Sou há quase quarenta anos um profissional de saúde dos primeiros cuidados, ainda que nos últimos anos com atividade limitada às consultas esporádicas a meus netos.
Tenho outra “limitação” nos primeiros cuidados que é a de praticá-los apenas nas crianças, inicialmente até os 12 anos. Mais à frente, a meus clientes adolescentes e jovens. Hoje apenas um “personal consultante” à distância de meus ex-clientes muitos já pais e até (pasmem) avós que ainda recorrem a mim quando querem uma opinião, ou uma indicação.
Pelo descrito, trabalhei sempre na linha da integralidade da atenção, na referência aos serviços de maior complexidade, ambulatoriais e hospitalares e, por incrível que possa parecer, até na modernidade de ter sido o “gestor do cuidado de meus pacientes” a partir dos primeiros cuidados que sempre fiz.
É nesta experiência que me louvo, sempre que as teorias embrulham meu raciocínio e tudo parece tão teórico e artificial. As modernidades das nomenclaturas se reduzem a novos nomes para muitas práticas já acontecidas antes e depois das minhas e que, quando muito, podem estar sendo ressuscitadas e destacadas como desejáveis e importantes, na medida em que possamos ter nos distanciados dela.
Minha pretensão, neste pequeno texto, é de apenas elencar algumas questões polêmicas sobre primeiros cuidados com saúde para mais tarde e com mais amadurecimento, poder aprofundar a discussão. Quero contribuir neste debate para aprender mais e dar meus pitacos.
1. Os primeiros cuidados em saúde, são, como o nome indica, ações que se espera sejam feitas pelo indivíduo, família, empresa, sociedade e pelos serviços de saúde. Têm que incluir – inarredavelmente - ações de promoção, proteção e recuperação da saúde executadas num primeiro momento, numa primeira abordagem antes e depois dos problemas terem ocorrido. Para evitar problemas e tratar problemas.
2. Os primeiros cuidados, com esta essencialidade, podem ter – no tempo e lugar vários nomes, que denomino como nomes indicativos de uma mesma concepção como : atenção básica, atenção primeira, atenção primária, atenção prioritária. Além destes, podem existir nomes fantasia como: Programa de Saúde da Família, Saúde na Família, Saúde em Casa, Paidéia etc. etc.
3. Pensamos que qualquer dos nomes a serem adotados não pode se louvar na idéia de que este nome (básica, primária ou outro) se refira ou diga respeito à amplitude das ações e serviços. Até aqui é básica... daqui para a frente não é mais.
4. O conceito claro que admito é que pode ser básico tudo que se combinar a qualquer tempo e lugar como assim sendo. De outro lado admito que a amplitude das ações possa e deva ser modificado no espaço territorial brasileiro. O que quero deixar claro é que, no meu entender os primeiros cuidados não podem, a priori, ter sua nomenclatura atrelada à amplitude dos cuidados.
5. O essencial é definir, aproximadamente, as ações que vamos considerar, segundo tempo e lugar, como ações dos primeiros cuidados com saúde. Sabendo que está definição deva ser sempre dinâmica.
6. A responsabilidade pelos cuidados deva ser das pessoas e também de uma equipe multiprofissional de universitários e de nível médio. O profissional de enfermagem e o médico têm destaque pela abrangência e essencialidade de sua ação na saúde. Outros profissionais universitários são necessários na equipe ampliada sempre se adequando à amplitude da equipe: cirurgião dentista, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, educador físico etc.
7. O perfil técnico profissional ideal para fazer este trabalho é aquele de formação generalista com abordagem: de prevenção e tratamento, do individual e coletivo, para todas as idades e gêneros.
8. Ao que tudo indica o profissional hoje ideal para desempenho deste trabalho é o profissional qualificado com uma formação por enquanto denominada de Profissional de Saúde Comunitária.
9. A esta imagem objetivo e de desejo de ter um profissional com esta formação tem-se que fazer uma adequação à realidade loco-regional e usar nesta concepção de atividade o profissional que for possível por ser aquele disponível naquele local.
10. Neste Brasil continental, com renda diferenciada da população e dos governos, nem sempre se pode trabalhar com a equipe e o profissional ideal, ainda que os agravos aconteçam da mesma maneira ou pior ainda, sem tréguas e esperança de esperar pelo recurso ideal para que vidas sejam protegidas e preservadas.
11. Profissionais médicos são os mais difíceis de serem encontrados para prestarem os primeiros cuidados. No meu universo estatístico, estes profissionais têm sido: médicos recém-formados, preparando-se para a residência; médicos especialistas novos ainda sem demanda em suas especialidades e os mais maduros com queda na demanda em seus consultórios; médicos idosos e já aposentados e, finalmente, alguns poucos que enfrentaram um preparo como generalistas, clínicos gerais ou médicos de família.
12. Ainda usando de minha observação, professada como não científica, tenho visto entre estes profissionais médicos os preparados, comprometidos e empolgados e outro grupo dos que apenas cumprem tabela fazendo o mesmo do mesmo, ou seja o modelo antigo de fazer saúde, com todas suas distorções.
13. A maior e mais frequente queixa dos dirigentes de saúde é em relação ao descumprimento de contrato de trabalho com perda do tempo de trabalho dos profissionais médicos levando a atendimentos desqualificados em tempo, atenção, diagnóstico e tratamento, causa, entre outras, da duplicidade de serviços e do alto índice de descontentamento dos cidadãos usuários.
14. Acho ponto fulcral a questão da adequação dos primeiros cuidados a tempo e lugar tanto quanto à amplitude das ações, quanto à formação do profissional e sua carga horária.
15. Um sistema único de saúde, na extensão territorial do Brasil e na diversidade de condições físicas, econômicas e sociais, deve ter uma espinha dorsal única (um genótipo) e as ramificações adequadas a cada órgão e cada membro (fenótipo).
16. Sempre fui totalmente contra os programas verticais, únicos em todas as suas características que, quando não seguidas, levam a punições os efetores, suspendendo-lhes as transferências. Podemos classificar esta amplitude pelo tempo e lugar, pela esfera de governo responsável, pelos cuidados financiados etc. O essencial é que se admita que a amplitude do conceito de primeiros cuidados deva ser móvel e não se necessite mudar de nome quando ultrapassar esta barreira.
17. No meu entender, no Brasil, temos um grande problema que é a sua diversidade sob inúmeros aspectos, decorrentes de sua extensão e do estágio de evolução de cada região, estado e cidade. Se diversa é a base, a distribuição de serviços e profissionais de saúde igualmente é diversa e mesmo as necessidades de saúde, sob alguns aspectos também o são. Como trabalhar com toda esta diversidade com uma única concepção da amplitude dos primeiros cuidados?
18. A pergunta que não cala dentro de mim e de muitos lutadores do Sistema Único de Saúde é se os primeiros cuidados com saúde, da maneira que estão acontecendo no Brasil, realmente representam em sua maioria o novo, a mudança, o melhor, capaz de ajudar, com potência, as pessoas a viverem mais e melhor.
Quero concluir estas observações iniciais como ponto de partida de uma discussão que tarda por ser iniciada, mas é essencial neste momento em que vivemos. Importante discutir sem preconceito, com muita dignidade e sem fazer vítimas.
2. SEGUNDA PÁGINA - TEXTOS DE OPINIÃO DE TERCEIROS
ESF E ATENÇÃO PRIMÁRIA: O BODE ESTÁ NA SALA HÁ PELO MENOS 13 ANOS - FELIPE CAVALCANTI
Médico sanitarista, professor do curso de medicina da UFV e sub-editor do Saúde com Dilma
Primeiro: qual é o bode?
Em seu discurso de posse, o ministro Padilha sinalizou que a Atenção Básica seria prioridade e que haveria flexibilização no modelo de indução para atenção primária à saúde (APS) atualmente sustentado pelo ministério da saúde (MS). Este modelo restringe o repasse de parcela considerável dos recursos apenas a municípios que seguem a cartilha do MS (com um modelo, na minha visão, bem engessado – 1 médico, 1 enfermeiro, 1 técnico e assim segue, todos 40 horas, e etc. etc., tudo prescrito). Após a posse, tanto o ministro como outros atores do ministério da saúde (MS) continuaram sinalizando a flexibilização do modelo, sendo a mais recente e contundente a afirmação de Heider Pinto, diretor do departamento de atenção básica (DAB) em entrevista à rede de APS: “E tudo isso tem que valer para toda a APS, não importando se é Saúde da Família de um jeito A ou de um jeito B, ou mesmo se é modelo X de APS que não tem sua sustentação no médico de Família. O Ministério vai trabalhar para que todos implantem os princípios da APS […]”. As afirmações dos atores do MS, entretanto, não passaram em branco. Diversas reações tem sido esboçadas, inclusive com algumas manifestações públicas em favor da saída de Heider do ministério.
Na última segunda-feira, li o texto “Tirando o bode da sala com 53 dias de governo” e resolvi entrar na contenda. Não para colocar mais lenha na fogueira, mas para sugerir um caminho do meio. Nesse sentido, a primeira pergunta talvez seja justamente “qual é o bode”? É preciso relembrar os muitos textos, falas e posicionamentos críticos desde que o MS adotou (no sentido de sua ampliação) nos idos de 1998 um modelo de APS que desconsiderava muito das experiências dos municípios no que se refere às redes de atenção básica. Movimento que, inclusive, redundou no desmonte de redes bem consolidadas e que davam conta dos princípios da APS, sendo substituídas pela ESF por conta do financiamento. Desse modo, pode-se afirmar que o verdadeiro bode esteve na sala durante os treze últimos anos sem que as diversas críticas fossem sequer consideradas e na minha visão a discussão posta pelo MS faz com que se comece a falar, institucionalmente, do bode.
O que importa, agora, entretanto, não é definitivamente quem é o dono do modelo, ou quem esteve certo ou errado durante esse tempo. O que importa, de verdade, é discutir que alternativas atendem à melhoria real da qualidade do acesso, do acolhimento, enfim, da produção do cuidado no Sistema Único de Saúde.
Por que não devemos entrar numa luta fratricida?
A despeito das críticas que possam haver ao modelo da ESF adotado praticamente como único pelo MS nos últimos treze anos, é inegável o papel que o mesmo teve na extensão de cobertura, melhoria do acesso e início das mudanças necessárias à reorientação do modelo tecnoassistencial do SUS. Creio que todos, inclusive os próprios atores hoje no MS, enaltecem o papel da ESF. Nesse sentido, possíveis mudanças no modelo de indução da APS precisa ser dialogado, aproveitando tanto a experiência das pessoas envolvidas na implantação da APS quanto de outros modelos de atenção básica existentes no Brasil e no mundo. Se a questão vira um Fla-flu, uma mera questão de saúde da família ou não saúde da família, não caminhamos em produzir um sistema de saúde integral. Em minha opinião, é preciso sim abrir a possibilidade para outros modelos, principalmente nos lugares onde é sobremaneira difícil atender aos requisitos colocados pelo atual modelo da ESF, mas simultaneamente criando as condições (carreira, salário, possibilidade de deslocamento progressivo, etc.) para consolidar a ESF nos lugares onde ela funciona hoje de maneira mais ou menos efetiva. Mas reforço: é preciso sair do fla-flu e analisar concretamente a possibilidade e necessidade de outros modelos onde não é possível nem efetivo manter a ESF da maneira atual. Ninguém desconhece, por exemplo, que a ESF funciona com profissionais – principalmente médicos – vinculados muito precariamente, trabalhando um ou dois dias por semana em dois ou mais ESFs, enquanto no papel consta como se tudo estivesse as mil maravilhas (vide reportagem d´O Globo). O papel não sabe, mas dona Maria, seu João, Regina, Débora, Virgílio e todos os milhares de usuários das unidades da ESF sabem que na maior parte dos dias não podem contar com assistência nessas unidades, pois não há profissionais disponíveis.
Concluindo: é possível combinar flexibilização do modelo e estímulo a atenção integral?
Talvez uma das questões mais importantes e que está no cerne de toda esta polêmica diz respeito a que tipo de formação os profissionais da APS devem ter. No caso dos médicos, devem ter especialização em saúde da família, ou é possível ter unidades com pediatras, ginecologistas-obstetras, clínicos, etc.? E no caso dos enfermeiros? E dos demais profissionais? Certamente esta não é uma questão fácil de ser equacionada, mas também quanto a ela é necessário parcimônia e tranquilidade nas discussões.
Pessoalmente, compartilho da tese de que é mais interessante ter profissionais que atendam numa perspectiva generalista, cuidando ao mesmo tempo de crianças, mulheres, homens, idosos, etc. Isso, me parece, tende a proporcionar maior integralidade no cuidado, mas definitivamente não é nenhuma garantia absoluta. É nesse sentido que afirmei anteriormente a importância de fortalecer a ESF onde ela tem se mostrado possível, fortalecendo a formação dos profissionais na perspectiva da saúde da família. Mas também não se pode negar a possibilidade de construir arranjos cuidadores quando se envolvem profissionais formados em outras perspectivas, com outros aportes. Por exemplo, não seria interessante – uma vez tendo ginecologistas-obstetras na atenção primária – que os casais possam ter a opção de ter seus partos realizados por um profissional previamente conhecido, que os acompanhasse durante todo pré-natal? Isso não seria um arranjo com potência para produzir cuidado? O que precisa ser colocado em discussão é como mudar a formação desses profissionais (no caso dos médicos, sobretudo as residências médicas) incluindo como cenários decisivos a atenção primária. Seria o caso de fazer algo semelhante ao PRO-Saúde em relação aos cursos de especialização?
Não sei. Antes de mais nada e sobretudo acredito que o importante é entrarmos neste debate sempre refenciados na necessidade de construir arranjos que incidam na produção de cuidado, procurando sim contemplar os jogos colocados nas relações de poder (afinal não vivemos no mundo de Platão), mas abrindo mão de convicções que se aproximam da noção de que haveria um só modelo que é melhor que os outros em essência e por isso deveria ser soberano.
Um abraço fraterno a todas e todos.
3. TERCEIRA PÁGINA – NOTÍCIAS
3.1- GASTÃO SERÁ O RELATOR GERAL DA XIV CONFERENCIA NACIONAL DE SAÚDE
O médico sanitarista Gastão Wagner de Souza Campos, professor titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP, será o relator geral da 14a Conferência Nacional de Saúde. O anúncio foi feito hoje à tarde pela Secretária Executiva do Ministério da Saúde, Márcia Amaral, que proferiu palestra com o tema “Desafios e Perspectivas para a Política de Saúde no Brasil: o Sistema Único de Saúde” na disciplina de Políticas Públicas do Mestrado em Saúde Coletiva do DMPS. Gastão falou sobre os motivos que o levaram a aceitar o convite, feito pelo Conselho Nacional de Saúde; para ele, há uma necessidade de que os movimentos sociais da saúde retomem seu protagonismo e sua construção autônoma, de forma a serem capazes de interferir nas disputas políticas sobre os rumos do SUS. Lembrou também do caráter histórico das conferências, e do apelo simbólico desta 14a Conferência, que acontece 25 anos após a legendária 8a Conferência Nacional de Saúde, cujo relatório final serviu de base para a própria estruturação do SUS na Constituição.
Denise Rinehart - Coordenadora Técnica do Núcleo de Participação da Comunidade na Saúde – CONASEMS
Fones: (61) 3223-0155 e (61) 7811-0121
3.2 BRASIL ECONÔMICO – 29/3/2010 POLÍTICA DE ATENÇÃO A MULHERES – INVESTIMENTO DE R$ 9,4 bi até 2014
Em Minas, Dilma detalhou o programa, que prevê medidas de atenção especial a mulheres gestantes, desde a confirmação da gravidez, passando pelo
pré-natal e o parto, até os dois primeiros anos de vida do bebê. Serão investidos R$ 9,4 milhões do Ministério da Saúde até 2014.
A presidente afirmou que investir no atendimento a gestantes e recém nascidos é essencial para garantir o fim das desigualdades sociais. "Temos que olhar para essa geração de bebês que estão nascendo. Eles representam a possibilidade do Brasil ser um dos países mais ricos do mundo. Não tem um lugar onde a desigualdade é mais perversa do que na área da saúde. "Dilma afirmou ainda que cumprirá o compromisso assumido durante a campanha de transformar o atendimento público de saúde em um sistema de qualidade. "Temos que transformar o SUS num ótimo e grande sistema de saúde. A esse compromisso eu não renunciarei."
A presidente também ressaltou a importância de garantir educação de qualidade na infância. "No atendimento na creche pode ser enfrentada a raiz da desigualdade. Queremos que brasileirinhos vindos do povo sejam os cientistas de amanhã"
BOA SEMANA
GC-PR-CONTROVÉRSIAS SOBRE PRIMEIROS CUIDADOS EM SAÚDE-MARÇO 2011
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