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Planos de saúde devem fazer cirurgias reparadoras
Operações reparadoras pós-cirurgia de redução de estômago não são meramente estéticas. Com esse entendimento, a juíza Maria da Penha Nobre Mauro, da 5ª Vara Empresarial da Comarca do Rio de Janeiro, concedeu liminar para obrigar seis planos de saúde a autorizarem as intervenções reparadoras quando houver indicação médica para tanto. A decisão é válida para os planos: Unimed, Assim, Amil, Bradesco Saúde, Cassi e Pame. Em caso de descumprimento, a multa é de R$ 20 mil por cirurgia recusada. Cabe recurso.
O pedido foi feito pelo defensor público Fábio Schwartz.Segundo ele, a não retirada do excesso de pele no tratamento de obesidade mórbida, ocasionado pela drástica perda de peso, pode gerar diversos problemas como: dificuldade de locomoção; assaduras e infecções; deformidade evidente; e baixa auto-estima. Para o defensor, a cirurgia ultrapassa os limites estéticos. Ele usou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que concedeu a cirurgia a uma mulher. Afirmou também que a própria sociedade médica a considera uma etapa necessária ao tratamento da obesidade mórbida.
A juíza afirmou que “as cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consistem no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética”.
Para advogado Bruno Boris, do escritório Fragata Antunes, o posicionamento dos planos de saúde é claro e “expressa a exclusão de procedimentos cirúrgicos para fins estéticos”. O advogado diz: “Certamente os planos vão recorrer. É muito comum alegarem que não está no rol da ANS e caberá ao juízo analisar se essa ausência de exclusão no hall da ANS viola ou não o direito do consumidor".
Leia a decisão liminar
Processo nº: 0208573-55.2011.8.19.0001
Tipo do Movimento: Decisão
Descrição: Cuida-se de AÇÃO CIVIL PÚBLICA envolvendo discussão sobre se o plano de saúde contratado, no qual, por determinação legal, há previsão de cobertura ao tratamento da obesidade mórbida, deve ou não custear os procedimentos cirúrgicos reparadores após as cirurgias bariátricas, quando se verifica grande excesso de pele ocasionado pela drástica perda de peso. As operadoras de planos de saúde justificam a recusa da cobertura alegando se tratar de cirurgia estética, e não reparadora, excluída, pois, do contrato.
Tal recusa, a princípio, afigura-se injusta, na medida em que as cirurgias pós-bariátricas não possuem finalidade estética, e sim, reparadora, pelo que, não estariam no rol do artigo 10, da Lei nº 9.656/1998, e, consequentemente, estariam cobertas pelo plano de saúde, eis que tais intervenções são, como disse o autor, ´decorrências lógicas e quase que inarredáveis da cirurgia bariátrica para controle da obesidade mórbida´ (fls. 12). Nesse sentido, inclusive, decidiu recentemente o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.136.475, proferido pela 3ª Terceira Turma, relator Min. Massami Uyeda, nos seguintes termos: RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ - NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO - NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.
I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na cláusula genérica pré-citada: ´afastamento por qualquer motivo´, na esteira da jurisprudência desta Corte;
II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética;
III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consistem no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética;
IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno
restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contratos;
V - Recurso Especial improvido. Portanto, uma vez que o tratamento da obesidade mórbida esteja coberto pelo plano de saúde, a seguradora deve arcar com os tratamentos destinados à cura de tal doença, quais sejam, cirurgia bariátrica e as consequentes, de retirada de excesso de tecido epitelial. Por tais razões, entendo presentes os requisitos autorizadores do artigo 273 do CPC, pelo que, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, determinando que as rés autorizem, sempre que houver indicação médica, para todas as espécies de intervenções cirúrgicas reparadoras pós gastrosplastia (cirurgia bariátrica), necessárias ao complemento do tratamento da obesidade mórbida, principalmente as seguintes cirurgias: dermolipctomia abdominal; braquioplastia ou dermolipectomia braquial, para retirar o excesso de pele sob o braço; lipodistrofia crural ou dermolipectomia crural, com o mesmo objetivo (retirada do excesso de pele) em relação aos membros inferiores; e, ainda, mamoplastia para correção da mama; bem como todos os procedimentos necessários e que tenham relação com as citadas cirurgias, tudo sob pena de multa no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), para cada intervenção cirúrgica recusada, até final julgamento da presente demanda. Expeça-se mandado, a ser cumprido pelo O.J.A. de plantão. Citem-se.
Fonte: Revista Consultor Jurídico
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